第三版甲型 H1N1流感的诊治方按案.ppt

1、西安交通大学医学院第一附属医院 杨 岚,甲型H1N1流感的诊疗方案,卫生部 (2009年试行版第一版)-2009.5.9,内容,概况及病原学 甲型H1N1流感的诊断 甲型H1N1流感的鉴别诊断 甲型H1N1流感的治疗,疫情发生以后,4月13日，墨西哥南部发现首例人感染猪流感死亡病例， 4月25日晚，墨西哥总统令宣布全国进入卫生紧急状态。 4月25日，WHO “国际关注的公共卫生事件”。 4月29日，WHO将警戒等级升到4级.卫生部印发“人感染猪流感诊疗方案(2009版) 4月30日，WHO将警戒等级升到5级 5月1日，WHO及卫生部将人感染猪流感更名为H1N1甲型流感 5月5日，世界卫生组织总

2、部全球的一百五十多位科学家五日在日内瓦召开会议 5月8日，联合国世界卫生组织助理总干事福田敬二日前表示，在接下来一年，全球 可能会有三分之一人口感染甲型H1N1流感病毒。 5月9日，卫生部公布了甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版),4月27日，一名来自墨西哥的乘客戴着口罩抵达巴塞罗那机场。西班牙卫生部27日确认该国第一例人感染猪流感病例。,墨西哥首位甲型H1N1流感患者康复,2009年05月03日14:31,墨西哥男孩埃尔南德斯和母亲在政府临时搭建的免费食堂休息。新华社发（卡拉加西亚摄,2009年05月03日14:31,2009.4.29,确诊病例：2300人 死亡人数： 53人

3、（美国3人，墨西哥48人，加拿大1人， 哥斯达黎加1人） 发病的国家及地区： 美洲、欧洲、大洋州、亚洲27个国家和地区,疫情(2009.5.10.14：56),甲型H1N1流感从人向猪传染的病例,月12日，加拿大一位在加阿尔伯塔省一家猪场工作的工人从墨西哥返回，2天后他开始进入猪舍工作。与此同时工人被证实已经患上甲型H1N1流感。之后该猪场的22000头猪中有220头猪陆续出现甲型H1N1流感症状。 24日阿尔伯塔检疫部门证实猪只是受到那名工人甲型H1N1流感病毒的感染。 目前工人基本康复，受染猪只也在陆续康复。该猪场已被隔离。,何谓猪流感？ 猪流感(Swine Influenza, swin

4、e flu)是一种由A型猪流感病毒引起的猪呼吸系统疾病，该病毒可在猪群中造成周期性流感暴发。猪流感病毒的致病率很高，但猪的死亡率低。,这是一种新型变异病毒，是人类流感病毒、北美洲禽流感病毒，以及北美洲、欧洲和亚洲猪流感病毒的混合体。,何谓甲型11流感病毒,何谓甲型（A型）H1N1流感？,是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。,此次11甲型流感疫情特点： 通常儿童和老人更容易遭到流感病毒的感染 但此次11甲型流感病毒感染者大多为年轻人，确诊因感染11甲型流感病毒而死的人大多数年龄在25岁至45岁之间

5、，而非老人和儿童 需要引起特别关注,病原学,甲型H1N1流感病毒属正黏病毒科，甲型流感病毒属 基因组为分节段、单股、负链RNA。 根据病毒颗粒核蛋白(NP)和基质蛋白(M1)抗原及其基因特性的不同，流感病毒分为甲、乙、丙3型。,流感病毒分为甲、乙、丙3型,病原学,流感病毒呈多形性，其中球形直径为8012nm，有囊膜，甲型流感病毒囊膜上有3种突起：H、N和M2蛋白。,病原学,病原学,根据其表面抗原(H和N)及其基因特性的不同，甲型流感病毒又分成许多亚型 血凝素有15个亚型(H1-15) ， H1、H2、H3、H5、H7和H9亚型， 神经氨酸酶有9个亚型(N1-9) ， N1、N2、N3、N7，可

6、能还有N8亚型 它们均可从禽中分离到。,流感病毒蛋白的位置及功能,神经氨酸酶,保守的神经氨酸酶活性部位,血凝素,抗原变异与病毒流行,流感病毒，尤其甲型流感病毒，其表面抗原，特别是H抗原具有高度易变性，以此逃脱机体免疫系统对它的记忆、识别和清除。 流感能在人类中持续流行的重要原因是其表面蛋白抗原性的易变性。 抗原漂移（HARNA点独变）、抗原转移：A型B型C型。,为什麽会出现流感大流行？,抗原漂移：亚型内的变异，即H或N蛋白分子上抗原位点氨基酸的替换 抗原转变：新亚型的出现或旧亚型的重现 流感大流行：指当甲型流感病毒出现新亚型或旧亚型重现，人群普遍缺乏相应免疫力，造成病毒在人群中快速传播，从而引

7、起流感在全球范围的广泛流行。,内容,概况及病原学 甲型H1N1流感的诊断 甲型H1N1流感的鉴别诊断 甲型H1N1流感的治疗,周期性：流感大流行发生，在时间上不存在周期性。但从现有资料来看，每次大流行之间间隔均在10年以上。,历年流感发生时间,传染源 （1）甲型H1N1流感病人为主要 传染源 （2）虽然猪体内已发现甲型 H1N1流感病毒，但目前尚 无证据表明动物为传染源。,流行病学,流行病学,传播途径（1）主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播， （2）也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直 接或间接接触传播。 （3）接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病 毒污染的物品亦可能造成传播。 H1N1甲型流感病毒

8、在人与人之间传播，传染途径与流感类似,流感病毒传染性强,健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒 流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰 流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万-100万个流感病毒 在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%,流行病学,易感人群 人群普遍易感 发病季节 人流感常发生在冬春季节,临床表现,潜伏期：一般为1-7天，多为1-4天。 流感样症状，包括发热(腋温37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。 可发生肺炎等并发症。 少数病例病情进展迅速，出现呼吸 衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 患者原有的基础疾病亦可加

9、重。,实验室检查,外周血象 白细胞总数一般不高或降低。,实验室检查,病原学检查 病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-timeRT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。 病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。 血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,甲型H1N1病毒照片,其他辅助检查,可根据病情行胸部影像学等检查。 合并肺炎时肺内可见片状影像,甲型H1N1流感诊断,流行病学史 临床表现 病原学检查等 临床上早

10、发现、早诊断是防控与治疗的关键,甲型H1N1流感-疑似病例,发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌 或体液)，出现流感样临床表现。 发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现。 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。 流行病学史+流感临床表现 甲型流感病毒检测阳性+流感临床表现,甲型H1N1流感确诊病例,流感样临床表现+以下一种或几种实验室检测结果： 甲型H1N1流感病毒核酸检

11、测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR)。 分离到甲型H1N1流感病毒。 血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,临床分类处理原则,疑似病例： 安排单间病室隔离观察，不可多人同室。 同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。 及早给予奥司他韦治疗。 确诊病例： 由定点医院收治。 收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。 给予奥司他韦治疗。,内容,概况及病原学 甲型H1N1流感的诊断 甲型H1N1流感的鉴别诊断 甲型H1N1流感的治疗,甲型H1N1流感的鉴别诊断,甲型H1N1流感应注意与 上感、禽流感、 SARS、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒

12、感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。,鉴别诊断,普通感冒,流感与普通感冒的临床症状鉴别,流感全身症状比普通感冒重，普通感冒呼吸道局部症状较重！,H5N1：一种可能的流感大流行病毒？,人感染禽流感的潜伏期及症状,潜伏期一般在7天以内，多数为2-4天 尚未证实禽流感人传人的现象，因此未发现人患禽流感后在潜伏期和症状期有传染性 早期症状与重症流感非常相似 部分患者可有消化道症状 有些患者可见眼结膜炎等眼部感染症状 严重者可发生肺炎及其他威胁生命的综合征,重症患者表现,肺炎、ALI/ARDS MODS、休克 WBC、淋巴细胞、血小板减少 继发感染、败血症,N Engl J Med 2005;3

13、53:1374-85.,鉴别诊断,严重急性呼吸综合征(SARS)：SARS是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器、系统的特殊肺炎，临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节疼痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现(新增) 。,症状与体征 全身症状：有发热（一般38）、肌肉痛、关节痛、头痛 呼吸系统症状：干咳、胸闷、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗 音、肺实变体征 其他：腹泻,特点：全身症状重，而呼吸道症状相对轻 卡他症状少见 肺部的体征轻，罗音少 罕见淋巴结肿大和皮疹,早期血WBC计数一般不升高，或降低。淋巴细胞计数多减少。,对诊断有一定的提示，但并不绝对,实验室检

14、查,肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，常为多叶或双侧改变。,符合SARS的影像学特点和变化规律 临床医生要有很好的胸部读片基础 动态观察,肺部影像学检查,4.29,5.1,5.6,5.7,5.10,5.9,5.16,5.19,Sequential CXR in a Patients with Biphasic Course,A 38 year-old doctor complaining of high fever and cough,其它病毒性肺炎,儿童 常见 RSV 副流感病毒 甲型流感病毒 少见 腺病毒 乙型流感病毒 柯萨奇病毒 艾柯病毒 麻疹病毒 汉坦病毒,成人 常见

15、 甲、乙型流感病毒 腺病毒 少见 鼻病毒 艾柯病毒 柯萨奇病毒 EB病毒 RSV 麻疹病毒 汉坦病毒,支原体肺炎,青年、儿童，秋季多发，可有小的爆发 间质性炎症 粘液痰、量少，或干咳，体征轻 中耳炎、溶血、周围神经炎、脑膜炎、脊髓炎 斑片影、边缘模糊，肺门周围多 冷凝集试验+，WBC-，无淋巴细胞减少 大环内酯、喹诺酮类有效疗程：7-10d 病死率低,衣原体肺炎,成人及儿童，非永久免疫 潜伏期2-4 周 发热、咳嗽，体检常有湿罗音 双相病程：咽炎，恢复，1-3周后出现肺炎 病死率 : 9.8% 治疗同支原体肺炎,军团菌肺炎,其中15个血清型，为G-杆菌，须特殊培养,1、5、8、12型常见 夏秋

16、多发，传播水源、空调器、雾化器，可聚集发病 临床上分为两型流感样型、肺炎型（病死率15-20%） 潜伏期2-10天，可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉 WBC1-2万 X线特点：1、病变双侧、多发；2、进展迅速；3、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状4、空洞出现快而闭合慢；5、炎症吸收慢 并发症： 脓胸、肺脓肿、心内膜炎、心包炎、肌炎、急肾衰 治疗：喹诺酮、大环内酯类,军团菌肺炎,入院日,入院第3日,入院第5日,卡氏肺孢子虫肺炎,男性, 43岁，-周来气短 ，干咳，无发热，HR 90 bpm，RR 18 次/分，SpO2 92% ，双肺呼吸音低 WBC 6230/l， HB12.1

17、g/dL Hct 35.4% LDH599 U/L, CD4 25/L HIV+ TBLB PcP+,内容,概况及病原学 甲型H1N1流感的诊断 甲型H1N1流感的鉴别诊断 甲型H1N1流感的治疗,0 1 2 3 4 5 6 7 8 天,症状的 严重程度,严重程度,持续时间,早期使用 抗病毒药物,高危人群： 症状持续时间长 原发病的恶化 并发症的发生,普通人群,普通人群和高危人群流感的 自然过程、抗病毒治疗过程示意图,一般治疗,休息，多饮水，密切观察病情变化； 对高热病例可给予退热治疗。,抗病毒治疗,应及早应用抗病毒药物。 初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦(oseltamiv

18、ir)和扎那米韦(zanamivir)敏感。 对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。,抗病毒治疗-奥司他韦,尽可能在发热48h内使用(36h内最佳)，疗程为5天。 成人用量为：75mgb.i.d. 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药： 体重不足15kg者，予30mgb.i.d.； 体重15-23kg者，45mgb.i.d.； 体重23-40kg者，60mgb.i.d.； 体重大于40kg者，75mgb.i.d.。 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,其他治疗,如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。 出现其他脏器功能损害时，给予相

19、应支持治疗。 对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。 合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。,中医辨证治疗,毒袭肺卫： 莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、 双黄连口服制剂 毒犯肺胃： 葛根芩连微丸、藿香正气制剂 毒壅气营： 安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、 醒脑静注射液,控制传染源,开展甲型H1N1流感疫情监测。 对确诊病例及疑似例进行隔离。,保护健康人群。,流感病毒主要通过空气和接触传播，因此咳嗽或者打喷嚏时应该掩住口、鼻。 由于流感病毒往往可以在一些日常用品表面上存活一段时间，因此应勤洗手，还可经常用酒精为日常