马尾神经综合症课件.ppt

1、马尾神经综合症,江西中医学院,一、概念,马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949年Verbiest首次临床报告且将其命名为马尾神经综合征(Caudaequinasyndrome，CES),二、马尾神经的周围解剖以及血供情况,1硬膜囊内的马尾神经根有硬膜外间隙和蛛网膜下腔两个代偿间隙，而侧椎管内的神经根则只有一个代偿间隙。因此，侧椎管内的神经根容易受压。 2神经根在不同的部位被脊膜包绕的方式不同。在椎间孔，运动和感觉神经根被坚韧的根袖紧密包绕，这种结构使其形成水肿后更容易受损。椎间孔处的神经根水肿还会涉及到背侧

2、神经节。 3周围神经被神经外膜和神经束膜保护，可共同抵御机械压力。神经根只有薄的神经根鞘膜包绕，耐受牵拉、挤压及化学刺激的能力较弱。丰塔纳条纹(Fontana)是存在于周围神经中的一种螺旋形的条纹，能够容许神经有轻度的抗牵拉性。此种结构在神经根中只在离开椎管前少量出现。,血供情况,马尾神经血供近端来自脊髓动脉，远端来自椎间孔处的根动脉。两个系统在神经根的外1/3吻合部血管密度较底，为贫血区。马尾神经血管多浅表且与神经纤维走向平行，一旦受压易发生缺血。神经根在行程中没有来自邻近组织的区域性节段血管来补充血供。另外，神经根的动静脉网络不如周围神经丰富。上述特征使神经根较之周围神经对压力的耐受性差，

3、较小的压力就能造成循环障碍，特别是静脉系统。这种损害可在低压力水平(0.671.33kg)几秒到几分钟内发生。 马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍.马尾神经受损，肛门会阴部及下肢出现异感、烧灼样痛，重者可发生大小便障碍。给患者带来极大的不便。马尾神经根损害时，可以表现为腰2以下各种神经损害症状。全马尾损害时，感觉障碍分界清楚，上界前为腹股沟，后为髂骨上端的水平线，在此以下，臀部、会阴及下肢全部出现感觉障碍，伴有自发痛（电击痛）、会阴有异常感觉并向下肢放射，常有痛性感觉迟顿。马尾损害的高度、程度不同。其上、下界可有

4、不同。,三、诊断和鉴别诊断,CES在腰椎疾患中较为常见，由于病因、临床表现复杂，病人可分布于神经科、骨科、泌尿科。诊断应根据病史、临床表现和辅助检查的特点。概括起来有以下四点： (1)大部分病人有明显原因;(2)疼痛多表现为交替出现的坐骨神经痛;(3)神经损害呈进行性，感觉障碍表现为双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失;括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳萎; (4)放射科辅助检查可清楚直观地反映椎管和椎管内硬膜囊及马尾情况。,鉴别诊断,脊髓圆锥和马尾完全性损伤应加以鉴别，有利于治疗和预后情况的判断。运动功能在损伤平面以下两者均完全丧失，但前者为弛缓性瘫痪或痉挛性

5、瘫痪，后者仅表现为弛缓性瘫。感觉功能损伤平面以下前者可出现感觉分离即痛、温觉丧失而触觉存在的现象，而后者各种感觉均丧失;前者跟腱反射存在、减弱或消失，后者包括跖反射全部反射均完全丧失;膀胱功能前者的特点是早期丧失，后期可建立反射性或自律性膀胱，男性阴茎勃起及射精功能前者保留或消失，后者减退或消失;自发性疼痛前者多无或有局限于会阴及臀部的轻痛，后者表现为双下肢剧痛;预后前者不能恢复，后者行马尾神经修复有恢复的可能性。,四、治疗,CES治疗的最佳措施就是手术。原则是尽早诊断，早期手术,必要时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。Tag认为出现马尾神经损伤2周内手术效果最好，大于2周疗效差。又有

6、学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与手术时间无明显关系，急性马尾损害必须尽早手术。,手术方式：,(1)椎板切除减压术，其目的是扩大椎管达到减压效果。适应于骨折或骨折脱位。其减压范围以足够使受压部位的致压物完全切除或者以脱位的节段为中心,上下不超过一个椎节的椎板。(2)前方减压或内固定术，主要用于来自脊髓前部致压物的清除,具有直接减压作用,并且可给予不同方法内固定术增强稳定性，还可以应用人工椎体，替代骨折或病损的椎体恢复原高度。,手术方式,(3)马尾神经吻合术。近端马尾神经吻合术,第1、2腰段马尾神经尚未分散,因而神经根聚集,损伤的马尾排列紊乱，可以明确损伤的部位,诊断后以脑棉包绕切口，保护

7、周围组织,生理盐水反复冲洗清除积血和血块。然后应用显微外科技术缝合,根据马尾神经粗细,仔细对合，缝合神经束膜12针即可;远端马尾神经吻合术,根据马尾神经解剖特点,L3以下马尾神经的运动神经逐渐靠向腹侧,而感觉神经分布于背侧。为保存下肢功能,尽量吻合其运动神经即前根。马尾神经无神经外膜,但有周围神经束膜,故缝合时有一定困难。(4)马尾神经松解术,适应于慢性损伤造成马尾神经粘连致CES的病人，手术必须在显微外科技术下进行。,五、影响手术疗效原因,(1)马尾神经和神经根长期受压，未得到及时减压发生了继发性的蛛网膜炎，致马尾瘫和顽固性难治性腰腿痛，因此应早期手术治疗。如不能早期手术，手术时应该行马尾神经探查，如有粘连应作马尾神经松解术。(2)术式选择不当破坏了脊柱稳定性，以致出现医源性腰椎不稳、滑脱、椎管狭窄，因此应尽量采取开窗减压术。(3)手术不熟练，动作粗暴，解剖层次不清，进一步损伤马尾神经。(4)椎间盘髓核切除不彻底或漏诊误治。(5)腰椎管狭窄是导致CES的一个病理学基础，减压不彻底可导致手术失败。因此，术中应注意中央管和神经根管的扩大减压。造影可以增加马尾神经损伤，行造影时应仔细操作和选择好造影剂。(7)术后再次粘连、疤痕组织压迫是手术无效或症状加重的重要原因。,小结,目前对CES的研究很多，但对其发病机理仍未完全明了，对于重症CES的治疗效果也不乐观。