二级甲等医院评审工作的实施方案

1、二级和二级医院评价工作实施计划所有部门和部门：医院评价是指卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效等实践活动的综合评价。其核心是医疗质量安全管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院员工积极行动，团结一致，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部医院评审暂行办法和二级综合医院评审实施细则2012版的要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。一、指导思想以二级综合医院评审实施细则为标准，以提高医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平为重点，以等级医院评估工作为动力，进一步加强医院管理，加强科室建设和整体内涵建设，提

2、高医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益。不断完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力和服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、目标和任务1.全面规范医院管理，协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的员工队伍和合理的人才梯队。医院的整体实力和技术水平将进入同级医院的前列，促进医院全面、协调、可持续发展。2、力争在2013年6月底前，通过市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。第三，组织保障1.成立以院长为首的“三级医院评估领导小组”。主要领导在指挥，分管领导在负责。职能部门和部门按其工作职能负责。领导小组全

3、面负责等级评定工作的领导、组织和监督。2.等级医院评审领导小组下设的“医院等级评审办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院的实施方案、各阶段的工作安排和工作要求，对等级评审工作进行监督、指导、检查和评估，收集、整理、汇总和分析各种数据和信息，自上而下进行反馈，完成评审所需的各种相关数据。3.各创建工作组、职能部门和科室应根据医院创建实施计划中各阶段的工作安排和要求，及时部署实施，加强监督指导、检查考核，做好资料收集、归档、宣传动员、联络协调工作。四.领导组织和工作制度为了更好地组织、领导和指导二级综合医院评估的准备活动，确保评估工作严格有序地开展，医院建立了“二级医院等级评估”的领导组织和工作

4、制度。(1)申请医院评审领导小组：组长：谭云华成员：杨德清、李翔、邝爱云、谭肖静、罗金玉、赵颖、雷章华职责：全面负责二乙医院的工作领导、组织和指挥；做好申请评估过程中的协调操作；组织和动员学习评估标准和实施细则；组织制定任务分解计划，满足“两个乙”医院的评价；指导各专业组按照评价要求和评分标准进行自检和整改。(2)等级评定办公室：二级医院设立专门的等级评定办公室，位于医院办公室内负责人：李翔副主任：赵颖成员：邝爱云、谭、罗金玉、赵颖、雷章华、雷小明、雷夏云、李勇(三)全院分为七个创建工作组，包括临床医疗组、医疗技术组、医院感染管理组、门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组和统计信息组。每个小组

5、由一名医院领导带领，按照二级医院等级评审标准实施细则 (2012版)的要求，做好评估申请、自查整改、复查检查工作。1.临床医疗组：办公室设在医务部组长：邝爱云成员：谭、雷夏云、李颖职责：负责医疗核心系统、医疗质量与安全、服务流程与医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；临床诊断和特殊治疗；病历管理抗菌药物临床应用管理；中医管理；关键值报告的管理；住院管理和其他任务。2.医疗技术组：办公室位于副总裁办公室组长：李翔成员：谭、杨、雷夏云、罗、龙晓明职责：药事和药品使用管理；加强特殊药品管理，提高用药安全性；外科治疗和麻醉管理；处理医疗安全不良事件，建立手术安全验证制度，防止手术患者在手术体位和手

6、术方法上出错；临床检验管理；医学影像、输血、放射治疗管理、临界值报告和持续改进。3.医院感染管理小组：办公室位于感觉控制办公室组长：邝爱云成员：罗金玉、陈云芬、罗宁、董职责：根据医院感染管理办法，负责医院感染的监测、预防和控制，以及医院感染的管理和持续改进。实施卫生标准，落实医院感染控制的基本要求。4.门诊部和急诊部：办公室设在副院长办公室组长：邝爱云成员：谭、职责：负责医疗预约、门诊流程、急诊通道管理和医疗环境改善。基本医疗保险、患者合法权益、投诉管理；建立一个检查系统来识别病人。5.护理组：办公室设在护理部组长：邝爱云成员：罗金玉、陈云芬、罗宁宁、董、白云职责：负责临床护理质量管理、优质护

7、理、护理安全、特殊护理单元的质量管理和监控以及护理人力资源管理。预防和减少跌倒、掉床等事故的发生，预防和减少患者压疮的发生；患者参与医疗安全。6.综合管理和安全小组：办公室设在院长办公室组长：谭云华成员：杨德清、李翔、邝爱云、刘建国、雷章华、刘莉、赵颖、陈中云职责：负责医院依法执业、管理责任制和中长期发展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德管理、后勤保障、安全和医疗设备管理；医院政务公开与医院社会评价。7.统计信息组：办公室设在医院办公室组长：李翔成员：刘莉、赵颖、陈中云职责：负责医院信息管理、医院运行基础监测、住院疾病监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院感染控制质量监测指标。(4)成

8、立工作小组，申请对第二b医院的科室进行评估职责：在医院领导小组的统一部署下，全院各部门成立了医院部门工作小组。在科主任和护士长的具体负责下，责任落实到人，科室的创建计划、医院的阶段性工作安排和相关资料的准备工作有计划、有步骤地完成。1)。内科、急诊科工作组：组长：雷小明成员：邓光组长：李应城成员：谭祥云、陈幼青、严玉琼职责：负责麻醉管理和持续改进；7)。检查工作组：组长：罗成员：何建平、盛职责：负责临床检验管理和持续改进；病理管理和持续改进；输血管理和持续改进。8)。辐射工作组：组长：刘建国成员：陆剑锋职责：负责医学影像管理和持续改进。9)。职能部门工作组：组长：李春莲，成员：匡凤玲职责：负责

9、医学影像管理和持续改进；10)。金融和价格工作组：组长：雷章华成员：刘丽、石景芬、邝海燕职责：负责财务和价格管理；医院事务的开放式管理。11)。药房工作组：组长：杨成员：龙晓明、职责：负责药房和药品使用的管理和持续改进。12)消毒供应工作组：组长：陶启珍成员：李惠13)统计与信息小组：组长：赵应城成员：陈中云、刘丽请严格控制“二乙”考评标准，认真组织自查，并做好充分的检查准备，并在每月28日前，将自查情况按照工作重点、存在问题和整改措施进行；组织成书面材料，经各小组组长审核后，上报“二乙”评审领导小组。(5)、各职能部门应加强组织领导，明确职责分工，根据医院各阶段的实施计划、工作安排和要求，及

10、时安排实施。认真组织学习和培训，加强监督、指导、检查和考核，做好资料收集、整理、建档工作。(6)全院党员、共青团成员和业务骨干要在评估工作中发挥表率作用，团结全院职工，为创建第二医院做出贡献。七世。根据医院阶段性工作的重点，通过宣传栏、标语、条幅等多种形式进行广泛宣传，并在不同层面进行动员，营造“人人参与创作，一切评价”的浓厚氛围。(8)。二级医院领导小组、办公室和职能部门应及时召开各类会议，结合医院阶段性工作和具体情况，研究分析重大问题，制定工作策略和措施。(九)申请二级医院评估工作领导小组应及时向上级卫生主管部门报告评估工作进展情况，并得到支持和帮助。V.实施步骤(一)宣传动员、学习实施计

11、划和实施评价标准阶段(2012年11月至12月)1.召开全院动员大会，宣讲神平二乙医院对我院生存和发展的意义，安排实施方案、工作安排和各阶段的工作要求，调动全院每一位职工的积极性，互相配合，上下齐心，努力工作。2.组织全院干部职工认真学习实施方案，深刻领会二级医院等级评审标准实施细则 (2012版)规定的精神、宗旨和要求，逐一比较，找出差距，检查差距，填补差距，制定实施办法，根据实际工作和省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，达到评分标准。3、职能部门工作人员应认真学习标准规则，密切联系实际工作，认真学习标准规则，按要求逐一执行，并做好医疗质量体系、安全和部门管理工作。贯彻病历书写

12、规范，加强三基三严训练。4.组织相关人员参观上级和周边友好医院，学习先进经验，提高管理水平和能力。5.所有功能(二)组织实施阶段(2013年1月至2013年4月)1、职能部门应加强检查。各职能部门应按照标准方法细则的要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点和检查结果，并加强管理考核。根据部门职能和职责，抓好并落实以下工作：(1)加强医院文化建设，构建和谐医院。以“以人为本，以病人为中心”为医院建设和发展的核心理念，医院的每一个员工都应该以自己的职责为基础，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为人民健康服务，从我做起，构建和谐的医患关系。(二)严格依法执业；实施标准化管理；严格执行医疗卫生

13、管理法律法规、诊疗护理规范和常规，认真落实医院各级各类人员的岗位职责和工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实行医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理和规范化管理。(3)合理设置医院机构，建立和完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求，完善合理的机构设置，确保高效运行，满足医院工作需要。认真落实医院和科室两级管理责任制，坚持依法科学民主决策，认真推进医院事务和科室事务的公开化，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和医院工作人员的积极性，加强协作配合，充分发挥医院的整体管理效能。(4)充分发挥医院三级质量管理机构的作用，实行全面目标的长效管理。充分发挥医疗质量、病历、

14、药学、感官控制、输血等管理委员会的职能和作用；医院和科室质量管理机构应充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的综合目标，认真开展质量管理活动。(5)加强细节管理，全面提高工作质量。医院各职能部门和科室要大力倡导务实、严肃、严谨的工作作风，加强基本医疗质量安全管理，以缺陷管理为最基本的管理手段，以发现缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生活高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化大家从我做起，从细节做起，做细致、务实、严谨的工作。(6)协调和推进学科建设；加强重点学科和特色专业建设，注重“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，配合各学科的团队管理，大力推动医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。(7)加强财务管理，完善基础保障设施。认真落实二院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境改造和后勤保障实施，加强后勤服务社会化管理，努力为患者和工作人员创造良好的医疗和工作环境。(8)加强培训，提高员工整体素质。认真实施“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等。一、进一步加强法律法规知识的培训和学习，切实做好行风整顿和民主评议工作，要求全体医务人员严格执行法律法规，依法行医。(9)发展优质服务和诚信服务，提高服务水平。这(1)各部门的“评估”工作小组应认真组织实施“评估”工作计划，并根据标准方法细则对本科和专业部门要求的所有