心梗溶栓合理用药课件

1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗合理用药指南，1。学会交换PPT，STEMI，主要是由完全阻塞冠状动脉的红色血栓引起的，而红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白。溶栓药物可以直接或间接将纤溶酶原激活成纤溶酶，然后降解纤维蛋白，促进血栓破裂，达到开通冠状动脉和恢复心肌灌注的目的。根据纤溶酶的激活方式，可分为非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶(UK)、链激酶(SK)和特异性纤溶酶原激活剂(重组组织型纤溶酶原激活剂，Rt-PA)、尿激酶原(Pro-UK)、瑞替普酶(r-PA)、特奈普酶(TNK-tPA)。特异性纤溶酶原激活剂能选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗血管再通率高，对全身纤溶酶原活性影响

2、小，出血风险低，因此其溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。STEMI静脉溶栓治疗是一次性、关键和机会性的时间窗治疗，因此特异性纤溶酶原激活剂应是首选，非特异性纤溶酶原激活剂应仅在没有特异性纤溶酶原激活剂时使用。3、学会沟通PPT，比较不同的溶栓药物，4、学会沟通PPT，特异性纤溶酶原激活剂，(1) RT-PA: RT-PA对纤维蛋白有特异性亲和力，因此它能选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。Rt-PA无抗原性，消耗纤维蛋白原较少，但由于半衰期短(3 8分钟)，需要持续静脉给药。GUSTO试验表明rt-PA在降低早期和一年死亡率方面优于链激酶。中国TUCC临床试验显示，中国人

3、应用50 mg rt-PA后90分钟血管再通率达79.3%，TIMI 3级血流率达48.2%，接近国外100 mg rt-PA的再通率，减少了出血并发症。总剂量给药(总剂量100毫克):在静脉内肝素治疗的基础上，给予rt-pa 15毫克，然后静脉滴注0.75毫克/千克30分钟(通常不超过50毫克)，接着静脉滴注0.5毫克/千克60分钟(通常不超过35毫克)，总剂量不超过100毫克。 然后继续静脉滴注肝素40分钟半剂量给药(总剂量50毫克):在静脉注射肝素治疗的基础上，在50毫升特殊溶剂中给予50毫克，首先静脉注射8毫克，然后在90分钟内静脉注射42毫克，然后继续静脉注射肝素约48小时。 (2)

4、尿激酶原：尿激酶原是一种单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，血浆稳定性强，纤溶酶原激活更快，纤溶更强。这是中国第三代具有自主知识产权的溶栓药物。纤维蛋白原消耗量非常低，半衰期为1.9小时。国内亲英多中心研究显示，亲英开放率高达85%，在死亡率、颅内出血率等不良反应方面均优于英国。芝麻素研究发现亲英国和rt-PA的再通率相似。给药和剂量：在静脉注射肝素治疗的基础上，亲-UK每次给药50毫克。首先，将20 mg溶解在10 ml生理盐水中，并在3分钟内完成静脉注射。将剩余的30毫克溶解在90毫升生理盐水中，并在30分钟内完成静脉滴注。此后，肝素静脉滴注持续约48小时。(3)瑞替普酶：瑞替普酶是第三

5、代溶栓药物，其对纤维蛋白的亲和力比瑞替普酶弱。游离-磷酸能比逆转录-磷酸更快地进入血凝块，激活纤溶酶原并适度消耗纤维蛋白原，半衰期为15.18分钟。许多研究表明r-PA的溶栓作用与rt-PA相似。给药及剂量：在静脉注射肝素治疗的基础上，静脉注射10g溶于510ml注射用水2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，然后持续静脉注射肝素约48小时。(4)特尼普酶(TNK-TPA): TNK-TPA是组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的多点变异产物，半衰期延长，纤溶特异性增强，纤维蛋白原消耗少，对长期血栓形成有明显的溶栓作用。TNK-tPA半衰期长(18-20分钟)，可注射一次。TIMI10B试验表明，TN

6、K-tPA 40 mg的疗效和安全性与rt-PA相似，并且对于早期患者，TNK-tPA的30天死亡率低于rt-PA。中国以前的研究表明，对于发病6小时内的STEMI患者，TNK-tPA溶栓治疗90分钟，TIMI三级血流速度，30天死亡率和中重度出血率与rt-PA相似。给药及剂量：在静脉注射肝素治疗的基础上，将30.50毫克溶解于10毫升生理盐水中，静脉注射(如60公斤体重，剂量为30毫克；每增加10公斤体重，剂量增加5毫克，最大剂量为50毫克)。此后，肝素静脉滴注持续约48小时。8、学会交换PPT，非特异性纤溶酶原激活剂，UK对纤维蛋白无选择性，无抗原性，无过敏反应，因此在基层医院广泛使用。尿

7、激酶是非特异性纤溶酶原激活剂，血管再通率低于特异性纤溶酶原激活剂。因此，建议在基层医院优先选择特定的纤溶酶原激活剂，如rt-PA、Pro-UK和r-PA，并且只有在上述药物不可用时才选择UK。需要注意的是，由于英国价格便宜，溶栓再通率低，并发症发生率高，长期药物经济效益差，因此应在基层医院常规制备特异性纤溶酶原激活剂。给药和剂量：在静脉注射肝素治疗的基础上，将150万单位的尿激酶溶解在100毫升生理盐水中，或在30分钟内静脉注射22000单位/千克。9.学会交换PPT和肝素的应用。目前，STEMI常用的溶栓前抗凝剂包括普通肝素和低分子量肝素。肝素是一种高硫酸粘多糖，分子量为3000-30000

8、道尔顿，平均分子量为15000道尔顿。静脉注射普通肝素后，迅速与抗凝血酶结合，抑制凝血酶(因子A)的活性，从而抑制纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。因此，普通肝素可以立即阻断冠状动脉内红色血栓的发展和扩大。普通肝素的起效时间与给药方式有关，静脉注射立即发挥最大的抗凝作用。低分子量肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000-5000道尔顿。低分子量肝素也通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。应该强调的是，在STEMI的早期治疗中，普通肝素应该是首选，并且通常不能被低分子量肝素所替代。10，研究和交换PPT，因为STEMI是基于冠状动脉斑块破裂的复发性凝血级联反应，其持续地

9、将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，捕获红细胞以形成红色血栓，并导致梗塞相关动脉中血栓长度的增加，这不利地影响溶栓再通和介入开口。因此，早期STEMI患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶(一种因子)在血栓形成过程中起着关键作用，而普通肝素对凝血酶有很强的抑制作用，能快速有效地阻断凝血级联反应，防止血栓形成的发生和发展，促进血管的再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此在STEMI是溶栓或PCI前的关键基础治疗，可在救护车或临床上给予。静脉注射普通肝素越早，对患者的益处就越大。此外，当STEMI第一次应用普通肝素时，出血很少发生(因为他们中的大多数人在这个时候容易出现高凝血栓)，所以肝素的出血风险不应该过分担心，11，学会沟通PP