休克护理常规课件

1、休克护理常规、一、学习交流PPT、定义、出血感染创伤过敏、休克恶化是从组织灌注不足到多器官功能障碍到衰竭的病理过程。 引起多器官功能障碍综合征(MODS )或多脏器衰竭(MSOF )，休克是指由于各种致病因子的作用而导致机体有效循环血容量急剧减少，引起器官和组织微循环灌注不足，引起组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能损伤的综合征，2、交流PPT、病因、 休克是一种临床常见的疾病有： 1、血容量不足2、心脏疾病3、强神经刺激4、感染5、过敏6、其他3、交流PPT、分类、低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克、感染性休克、低各种休克共通的病理生理基础有效循环血容量微循环、代谢变化、器官二

2、次性障碍组织血液灌流不足、5、交流PPT的学习、休克发展过程中微循环3期的变化休克早期休克期休克末期特征收缩、缺血扩张、淤血麻痹性扩张前抵抗后抵抗流不灌注机制肾上腺髓质h， 平滑肌对Ca血管反应性丧失系统兴奋反应性收缩血管体液因子释放、WBC阻滞、血小板、血液浓缩DIC形成RBC凝集血液流变特性恶化是影响代偿作用的重要因素，比失去代偿的休克期的影响更严重，维持血压回心血量，减少器官衰竭的血流重分布血压进行性降低休克不可逆地转移。 组织缺血、缺氧血液浓缩、6、交流PPT、护理评价、(1)健康史1、知道有无大量出血和体液丧失等引起休克的原因因的严重感染过敏性休克2、知道休克发生的时间、程度、经过、

3、伴有症状及发病的急救状况7、学习交流PPT、(2)身体状况1 (2)休克失代补偿期(休克抑制期)、8、学习交流PPT，2、鉴别休克的原因根据患者的发病状况、临床表现、相关辅助检查综合分析，进行鉴别。 列例：有明确呕吐、拉肚子史或急腹症伴休克，有低血容量性休克晕厥史，血红蛋白进行性降低应考虑出血性休克颈静脉曲张、心音低及有肝大者应考虑心源性休克颈椎损伤，有四肢截瘫者应考虑神经源性休克9、学习交流PPT；(3)实验室及其他辅助检查1、实验室检查、血常规、尿、粪常规、凝血功能、生化血气、失血RBC和HB脱水血液浓缩、RBC红细胞压积感染WBC、尿常规比重粪常规隐血()。 学习交流PPT， 2、影像学

4、检查： x线、CT、超声检查3，血流动力学检查中心静脉压(CVP)5-12cmH2O CVP12cmH2O表示心脏，11，学习交流PPT，(4)心理社会状况休克患者发病急促、进展快、并发症多，救治中使用的监护仪多(五)治疗重点休克的治疗原则是在稳定生命指征、维持重要脏器微循环灌注、改善细胞代谢的基础上积极进行病因治疗。作为护理人员，应熟悉休克急救流程，积极有效地进行急救治疗。 12、交流PPT、护理诊断1、体液不足与大量出血、失液有关。 2 .组织灌注无效与循环血量不足引起的脏器血流减少有关。 3、气体交流损伤与有效循环血量锐减、缺氧、呼吸变化有关。 体温过低或过高与组织灌注不足、感染有关。

5、5、受伤的危险与焦躁、昏迷等有关。 6 .潜在的并发症感染、压疮、MODS等。 13、学习交流PPT、护理目标，患者体液保持平衡微循环改善体温维持正常不并发感染或感染发生后，及时发现、处理无意外损伤及其他并发症，14、学习交流PPT、护理措施，(1)急救护理1、体位及躯干抬高20-30 下肢抬举15-20作用：防止横膈膜及腹腔脏器向上运动，影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。15、交流PPT，2、早期建立静脉通道，血压3、呼吸系统护理4、维持正常体温注意保温，用热水器、电热毯等方法提高患者局部表面温度，避免烧伤和皮肤血管扩张，增加局部组织耗氧量增加组织缺氧，进一步减少重要器官的血流灌注

6、。 5 .急救时，应优先处理危及生命的伤情。 包括创伤绷带、固定、刹车和大出血的控制等。 动脉指压法、止血带止血法静脉压迫伤口，抬起受伤部位，16，学习交流PPT，(2)病情观察和监护1，意识反应脑血流灌注状况和缺氧程度。 说明休克早期焦虑中期意识淡漠，反应迟缓晚期昏迷相反，脑循环改善，休克好转。 2 .皮肤黏膜反映体表灌注状况。 肢端湿冷，加床青紫表现休克加重，从青紫转移到皮下瘀点或瘀斑，有助于在DIC可能的休克治疗中从皮肤甲床颜色判断休克的转移。 17、学习交流PPT，3、生命体征(1)脉搏细速表示有效循环量不足。 (2)血压的变化说明了休克的程度，同时指导血管加压药物及血管扩张药物的应用

7、休克时的收缩压始终低于90mmHg，脉压差为20mmHg。 (3)呼吸次数及节奏：呼吸变浅、增速、节奏不规则表示病情变化，呼吸低于30次/分钟表示病情危重。 治疗中出现严重呼吸困难，应警惕休克肺的发生。 (4)体温休克时体温低，并发感染或休克的原因是感染引起的，体温可以上升，但高烧患者体温不突然上升多预示病情加重。 18、交流PPT，4、尿量及尿比重休克患者因肾灌注流量不足最常见的是尿量减少，在测量尿量的同时测量尿比重，如尿量少、比重高、多表示血容量不足。 血压正常，尿量少，比重正常，表示有肾功能衰竭现象，应加以警惕。 5 .血流动力学监测(1)中心静脉压(CVP )反应全身血容量与右心功能的

8、关系。 正常值为5-12cmH2O. 15cmH2O心功能不全20cmH2O充血性心功能不全，19，交流PPT，CVP和BP监测的临床意义，20，交流PPT，(2)肺动脉楔压(PAWP )学习正常值为0.8-2kPa(6-15mmHg )，其值4.0kPa(30mmHg )时提示左心功能严重不全，有可能发生肺水肿。 当为0.8kPa(6mmHg )时，伴有心输出量下降、周围循环障碍，说明血容量不足。 临床上多维持在1.6-2.4kPa(12-18mmHg )的范围内。 21、学习交流PPT、(3)心排放量(CO )正常值4-6L/min是评价循环效率高低的重要指标。(4)休克指数=脉搏/收缩压

9、休克指数=0.5无休克1.0-1.5休克，失血20303050%2.0休克，失血量50%，22，学习交流PPT，(3)扩张护理1，建立静脉通道快速有效输液通道(2个) 一种是保证快速补液的迅速扩张(心源性休克以外)，另一种是保证各种药物的即时投用，然后投用胶体液，水晶体液优先平衡盐溶液，胶体液对于出血性休克最好投用新鲜全血。 2、根据合理的补液心肺功能、出血失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。 3、出入量4动态监测尿量和尿比重(留置导尿管) 5，快速补液时注意咳嗽、咳嗽、粉红色泡沫痰等肺水肿和有无心力衰竭。 23、学习交流PPT，(4)应用血管活性药物的护理目的：在迅速提高血压的同时，改善

10、组织灌注，维持重要脏器的血液供给。 扩血管药：应降低血管阻抗，降低心后负荷，增加微循环灌注和回心血量，充分扩张使用。 护士按医嘱给药1，在补充血液容量的前提下，患者循环状况尚未好转，正在考虑使用血管扩张剂改善微循环。 2 .使用血管活性药物时，要从少量、慢速开始，随时注意血压的变化。 开始使用血管活性药物时，血压始终不稳定，每隔5-10分钟测一次血压，根据血压的变化调整药物浓度或滴下速度。 血压稳定后，变更为15-30分钟测量血压。 3 .不仅要根据病情变化调整用量，而且要调整药物种类，根据血流动力学指标，考虑并用药物。 血压稳定后，逐渐减量、减速，避免突然停药。 4 .防止药物外渗，防止局部

11、组织坏死。 5 .注意血管保护，每24小时更换输液器，输液肢体适当制动。 24、学习交流PPT (5)其他合作治疗的护理1、积极合作治疗原发病的根本措施是消除病因。 感染性休克的主要环节是控制感染，合理应用抗生素。 过敏性休克必须立即停止使用过敏药物，并进行抗过敏处理。 2 .维持重要脏器功能早期维持护理心脏、肺、肾等重要脏器1维持心功能的心功能衰竭均应加快。 降低强心利尿前负荷。 (2)肺功能衰竭防治休克首次恢复时，应注意呼吸道畅通给予吸氧。 即使在吸入氧气下也有低氧血症者，为了将PaO2维持在70mmHg以上，需要气管插管及辅助通气。 学习25、交流PPT；(3)肾功能的维护，休克纠正后尿

12、少，可静脉注射利尿剂呋塞米40mg，无反应可再利用。 保护肾功能治疗休克时，应注意避免长时间高浓度使用收缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭，往往会早期使用腹膜透析或血液透析治疗，限制电解质和液体摄入，及时纠正高血钾、酸中毒和氮血症。 26、学习交流PPT，3、全身支持疗法的护理(1)调节反应如皮质激素，主张早期、大量、短疗程、静脉给药。 (2)改善细胞代谢，如能量合剂、维生素等。 (3)病情稳定、条件许可后，应尽快开展肠内或肠外营养支持。 减少组织的分解代谢。 学习27、交流PPT，(6)合理使用抗生素，预防感染病房内定期空气消毒，减少会面，严格遵守无菌操作，加强各种管道的护理。 28、学习交流PPT (7)预防意外伤害和皮肤损伤(1)适当约束(2)预防压疮(29 )学习交流PPT (8)心理护理保持安静清洁舒适的病房环境，保证患者休息。 关心、安慰患者和家属，多沟通，心理疏远，稳定情绪。 向患者或家属恰当说明病情变化及相关治疗方法、治疗措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够积极配合治疗和护理。30、学习交流PPT (9)健康教育(1)，加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害，普及防灾减灾知识。 (2)、理解和掌握意外损伤后的初步处理和