第二章-第二、三节(1).ppt

1、实验诊断学,济宁医学院诊断学教研室 吕 琳,E-mail:,诊断学教研室：南实验楼338 电话：3616309 诊断学实验1实验室：诊断学教研室西边 诊断学实验2实验室：南实验楼438、434 诊断学实验2共六次，每两周一个内容 1.血液检查 2.骨髓检查（带红蓝铅笔） 3.PT、APTT 4.尿液检查 5.血糖检查 6.病例分析,复习：,上次课的内容： 血液一般检测（WBC+DC、 Ret 、ESR等） 重点内容： 白细胞计数及白细胞分类的临床意义 红细胞沉降率检测的临床意义 网织红细胞检查的参考值临床意义,病例分析,患者男性，44岁。因头晕、乏力、面色苍白3年，加重2周入院。 体格检查：全

2、身皮肤苍白，巩膜轻度黄染，心肺无异常，脾肋下2cm。 实验室检查：Hb 56g/L，RBC 1.31012/L，WBC 2.2109/L，PLT 32109/L，Ret 4%，血片可见球形细胞、点彩红细胞、红细胞碎片等。骨髓增生明显活跃，红系增生，以中、晚幼红为主。尿Rous试验阳性，蔗糖溶血试验阳性，Ham试验阳性。 问题： 患者显示红细胞破坏增加和红细胞代偿增生的依据有哪些？ 初步诊断及主要诊断依据有哪些？,分析： 红细胞破坏增加和红细胞代偿增生的依据包括：Ret显著增高；血片可见球形细胞、点彩红细胞、红细胞碎片；骨髓增生明显活跃，红系增生显著，以中、晚幼红为主；尿Rous试验阳性。 初步

3、诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿。诊断依据：蔗糖溶血试验阳性，Ham试验阳性；尿Rous试验阳性；有红细胞破坏增加和贫血的证据。,第二节溶血性贫血的实验室检测(P260),溶血性贫血(hemolytic anemia, HA) 指各种原因导致RBC生存时间缩短，破坏增多或加速，而骨髓的造血功能不能补偿其损失时所引起的一类贫血。,分类,RBC本身缺陷所致 与遗传因素有关 RBC外在因素所致 免疫、化学、物理、机械、感染等,溶血性贫血的常用实验室检查,一、溶血性贫血确诊的实验检查 （一）、RBC破坏增加的依据 1. RBC生存缩短、破坏增加的证据 RBC寿命测定：51Cr标记测定RBC半衰期 RBC形态

4、变化： 涂片染色镜检,2. 血浆游离Hb增高的检验,血浆游离血红蛋白（FHb） ：血管内溶血明显增高 血清结合珠蛋白（Hp） ：血管内外溶血均降低,血管内溶血明显 血浆高铁血红素清蛋白（MHA） ：阳性主要见于严重的血管内溶血 尿含铁血黄素试验（Rous试验）：阳性主要见于慢性血管内溶血,尿含铁血黄素试验（Rous试验）,【principle】:病理情况下（血管内溶血时），血红蛋白大部分随尿排出，产生血红蛋白尿。其中的一部分血红蛋白被肾小管上皮细胞吸收，并在细胞内代谢成含铁血黄素，当这些细胞脱落至尿中，可用铁染色法（普鲁士蓝）检出。 【normal value】:正常人呈阴性。 【Clinic

5、al significance】: 阳性：提示慢性血管内溶血，主要见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。,尿含铁血黄素试验，图中蓝黑色块状物为染色后的铁,3. 胆红素代谢异常的检验 血清非结合胆红素增高 尿液尿胆原增加，尿胆红素阴性,黄疸 (jaundice),（二）、RBC代偿性生成增加的依据 Ret增多 外周血出现幼红细胞 骨髓幼红细胞明显增多,红细胞膜缺陷的检测,红细胞酶缺陷的检测,珠蛋白生成异常的检测,自身免疫性溶贫的检测,4,1,2,3,二、溶血性贫血常用的特殊检查,红细胞膜缺陷的检测 红细胞渗透脆性试验 酸化溶血试验,溶血性贫血常用的特殊检查,红细胞渗透脆性试验（erythrocy

6、te osmotic fragility test）,【principle】:系测定红细胞置于不同浓度的低渗盐水中，从开始溶血到完全溶血的界限。,红细胞溶解示意图，左管红细胞开始溶解，右管红细胞完全溶解,【reference value】: 开始溶血：4.24.6g/L NaCl溶液； 完全溶血：2.83.4g/L NaCl溶液。,【Clinical significance】: 脆性增加： 见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症等。 脆性减低： 见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血（低色素性贫血）等。,红细胞(R)电镜图 红细胞变形穿越脾 血窦内皮细胞(E)间隙,巨噬细胞吞噬红细胞

7、扫描电镜图,Osmotic Fragility,酸化溶血试验（Ham试验）(P265),【principle】:阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)患者的红细胞膜有缺陷，对补体敏感性增高，在酸化的正常血清中，经37孵育，易破坏溶血。 【normal value】:正常人为阴性。 【Clinical significance】: 阳性：主要见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），是PNH的确诊试验。,酸化溶血示意图，左管上清红色为溶血试验阳性，右管上清无色为阴性,溶血性贫血常用的特殊检查,红细胞酶缺陷的检测(P262),高铁血红蛋白还原试验,【principle】:在有足量的NADPH存在下，反应

8、液中的高铁血红蛋白能被高铁血红蛋白还原酶还原成（亚铁）血红蛋白。当葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）含量正常时，由磷酸戊糖代谢途径生成的NADPH的数量足以完成上述还原反应。反之，则还原速度减慢，甚至不能还原。,高铁血红蛋白还原试验,高铁血红蛋白试验示意图，右边试管为G-6-PD含量正常，左边试管为G-6-PD含量降低，高铁血红蛋白不能被高铁血红蛋白还原酶还原成（亚铁）血红蛋白，故呈黑褐色,【Clinical significance】: 还原率降低： 见于蚕豆病、药物反应（如伯氨喹啉、磺胺吡啶等),珠蛋白生成异常的检测 血红蛋白电泳,溶血性贫血常用的特殊检查,【reference val

9、ue】: 琼脂胶电泳：HbA 95%，HbA2 1.63.5%， HbF 0.21.0%。,【Clinical significance】: HbA2增高： 主要见于轻型地中海贫血，亦可见于巨幼细胞性贫血，恶性贫血等。 HbA2降低： 缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血。,自身免疫性溶血性贫血（AIHA）检测 抗人球蛋白试验,抗人球蛋白试验（Coombs 试验）,【principle】:红细胞的膜电位使二个红细胞间保持一定距离。不完全抗体（IgG）无法架接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段相结合，导致红细胞凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性

10、。直接抗人球蛋白试验阳性说明病人红细胞表面上包被有不完全抗体。而间接抗人球蛋白试验阳性则说明病人血清中存在着不完全抗体。,直接Coombs试验,不完全抗体,检测红细胞上抗体,间接Coombs试验,检测血清中的抗红细胞抗体,【Clinical significance】: 直接Coombs试验阳性： 见于自身免疫性溶血性贫血、药物免疫性溶血性贫血。 间接Coombs试验阳性： 主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体的检测。,第三节骨髓细胞学检测,骨髓细胞学检查适应证,（1）外周血细胞数量及形态异常： 出现原始细胞，幼稚细胞等。 （2）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结

11、肿大。 （3）诊断恶性疾病骨髓转移。 （4）治疗监测。,禁忌证,严重出血倾向者如血友病等。,骨髓细胞学检查,骨髓细胞学检查的内容和方法,低倍镜检查： 观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意。 判断骨髓增生程度。以有核细胞的量来反映。一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例。通常分为五级：增生极度活跃（1：1）、明显活跃（1：10）、 活跃（1：20）、 减低（1：50）、 明显减低（1：200） 。 观察巨核细胞。 注意有无异常细胞。,巨核细胞,转移癌细胞,增生程度示意图,骨髓增生程度的临床意义：,增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。 增生明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛，见于各

12、种增生性贫血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象。,骨髓增生程度的临床意义,增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。 增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障等。 增生明显减低: 反映骨髓造血功能衰竭，见再障（急性型）、骨髓坏死等。,油镜检查内容,有核细胞分类计数：连续分类计数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占的百分比。再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数，计算粒红比例（G : E），正常为24 :1。 观察细胞形态：进行分类计数时，同时观察形态是否正常，有无异常细胞，寄生虫等。,骨髓检查结果分析,增生程度：正常

13、为增生活跃（ 1:20 ） 各系列细胞及发育阶段的比例 粒 系 ：5060% 红 系 ：20%，粒:红为（24）:1 淋 巴 系：20%，以成熟淋巴细胞为主 单 核 系：5%，以成熟单核细胞为主 浆 细 胞 系：2%，以成熟浆细胞为主 巨核细胞系：因参数不同而有较大波动,外周血象检查 WBC分类计数：注意有无形态异常或幼稚细胞 成熟RBC有无形态异常 估计PLT数量及其形态有无异常 注意有无寄生虫,造血干细胞的分化及增殖示意图,T，B淋巴系祖细胞,红系，巨核系，嗜酸，嗜 碱系，粒-单核系祖细胞,向下分化,向下分化,血细胞发育过程中形态学变化的一般规律,细胞体积:大小，巨核细胞小大 核质比例:大

14、小，巨核细胞相反 细胞质： 量：少多，淋巴细胞变化不明显 颜色：深蓝浅蓝，红系逐渐变为桔红色 颗粒变化： ）无有 ）非特异性颗粒特异性颗粒,细胞核：大小，巨核细胞相反 核形：由圆形不规则形，粒系最后呈分叶状，淋巴细胞和浆细胞核形变化不大 核染色质：细致疏松粗糙密集浓集呈块状 核膜：不明显明显 核仁：有无（核仁是原始细胞的重要标志）,血细胞的正常形态学特征,红细胞系统,原红细胞,晚幼红细胞,中幼红细胞,原粒细胞,早幼粒细胞,中幼粒细胞,粒细胞系统,晚幼粒细胞,分叶核粒细胞,杆状核粒细胞,粒细胞系统,原淋巴细胞,幼淋巴细胞,大淋巴细胞,小淋巴细胞,淋巴细胞系统,原单核细胞,幼单核细胞,单核细胞,单

15、核细胞系统,浆细胞系统,原浆细胞,幼浆细胞,浆细胞,巨核细胞系统,颗粒型巨核细胞,幼巨核细胞,原巨核细胞,血小板,巨核细胞裸核,产血小板型巨核细胞,血细胞的细胞化学染色（P272）,【principle】:粒细胞和部分单核细胞的溶酶体颗粒中含有POX,POX能分解试剂中的底物H2O2，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。,1. 过氧化物酶(POX)染色：,【Clinical significance】: 主要用于急性白血病类型的鉴别: 急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应； 急性单核细胞白血病时, 呈弱阳性反应或阴性反应

16、； 急性淋巴细胞白血病呈阴性反应。,2.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色,【principle】:（偶氮偶联法）血细胞中的碱性磷酸酶在pH为9.49.6的条件下将基质中的磷酸萘酚钠水解，产生-萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。,正常人的白细胞碱性磷酸酶于成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）可见。 判断标准及分级 计算积分值 油镜下计数100个成熟中性粒细胞，分别记录其分级情况，全部阳性反应之和，即为阳性率。将各种积分的百分率乘以该积分数，然后相加，即为总积分值。NAP阳性率1040%，积分4080。,NAP染色判断标准及分级,- 0分 胞质中无阳性染色颗粒+ 1分 胞

17、质中含少量颗粒或弥漫浅色+ 2分 胞质中含中等量颗粒或弥漫深色 + 3分 胞质中含较多颗粒或弥漫较深色+ 4分 胞质充满粗大颗粒或弥漫深色,NAP用于下列疾病的鉴别诊断 感染性疾病的鉴别： 化脓菌感染NAP 病毒性感染NAP 慢性粒细胞白血病 ，类白血病反应 PNH ，AA（再障） 急性粒细胞白血病 ，急性淋巴细胞白血病,3.铁染色：,【principle】:骨髓内的铁蛋白及含铁血黄素（细胞外铁）和幼红细胞内的铁粒（细胞内铁）在盐酸环境下与亚铁氰化钾作用，生成亚铁氰化铁，在普鲁士蓝染色中，铁可染成蓝色颗粒，小珠及小块。,铁染色示意图，图中蓝色箭头所指为细胞内铁， 黑色箭头所指为细胞外铁,+,+,+,+,细胞外铁分级示意图,【reference value】: 细胞外铁：正常人细胞外铁为“十”“十十”。“十”有少量铁粒或仅见少量铁小珠；“十十”有多量铁粒和铁珠； 细胞内铁（铁粒幼细