儿童焦虑和抑郁障碍共病.ppt

1、儿童焦虑和抑郁障碍共病苏林雁,儿童社交性焦虑障碍,倩倩，女13岁,从小十分胆小，什么事都依赖妈妈，至今不敢自己买东西；她不爱和小伙伴玩，不喜欢参加集体游戏，沉默寡言，上课不举手发言，如果老师叫她回答问题，她也不敢看老师，回答完问题往往背上冒冷汗，手脚冰凉。有时妈妈将她带到办公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促妈妈快走。,广泛性焦虑障碍,2个月前一次小考没考好（从前3名掉到了16名，她感到非常失落，以后总是担心考试出错挨老师批评，担心上课回答不出问题被同学嘲笑。因而不愿去上学，常常以头昏、头痛、恶心、胃痛为托词，要求留在家里，妈妈一提“上学”就发脾气，一个星期有2-3天不去上学。可是呆在家里

2、又着急，担心功课越丢越多，赶不上别人，因而吃不下饭，睡不好觉，非常烦恼,学校恐怖症,抑郁症,二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而来诊。母亲反映，患儿升入高中后，因为环境不适应，逐渐沉默少语，上课注意力不集中，做作业感到困难，学习成绩明显下降。最近一周整天哭泣，说没有学习能力了，想在家自学，看书看不进去，同学来辅导她，说同学是看不起自己，好学生沦落到要别人帮的地步，不如死去，认为自己智商高而情商低，没有生存能力，是废物，拖累了妈妈。并设想过购安眠药以求“安乐死”,从这个病例我们可以看到，患儿至少符合3个诊断，有的是共存，有的是演变。临床上遇到这种情况，常常使我们不知怎么下诊断，有时笼统诊断为儿童

3、情绪障碍。 按照DSM-IV的诊断原则，可以考虑共病而给予多个诊断，以就诊时最急需解决的问题作为第一诊断,儿童情绪障碍（emotional disorder）是特发于儿童少年时期以焦虑、恐怖、强迫、抑郁以及转换症状为主要临床表现的一组疾病,反社会行为,神经症性行为,外化性障碍 externalizing,内化性障碍internalizing,情绪障碍,行为障碍,目前国外较新的教科书称为焦虑和心境障碍,儿童期情绪障碍为十分常见的儿童心理卫生问题，其患病率在国外居第二位，在国内居行为问题、发育障碍之后的第三位。,共同的特征,明显的焦虑是其主要表现，这些儿童比其他儿童显得更为苦恼、不愉快、易激动、害

4、怕，或者表现为躯体功能失调 受发育性因素影响，其临床症状常不典型，年龄愈小，症状就愈不典型，常常以行为障碍为突出表现 症状表现往往很难明确其临床类型的归属,常常多种障碍共病 ，如强迫与恐怖、恐怖与焦虑、抑郁与焦虑等,焦虑和心境障碍（anxiety and mood disorders）,儿童青少年焦虑障碍,分离性焦虑障碍 过度焦虑障碍/广泛性焦虑障碍 恐怖症 社交性恐怖症 惊恐障碍 有的把强迫症、精神创伤后应激障碍、适应性障碍也包括在内,心境障碍,重症抑郁障碍 心境恶劣障碍 双相情感障碍,分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder,SAD）,核心症状：当患儿与主要依

5、恋人或家庭分离时出现明显的焦虑，大约四分之三的SAD表现为拒绝上学 与其它型焦虑症相比，分离性焦虑障碍的儿童起病年龄最早，平均为7.5岁，在性别方面无差异,不同年龄阶段临床表现有所不同 5-8岁儿童常不切实际地担心父母或主要依恋者被伤害 9-12岁在分离时表现过分的苦恼,广泛性焦虑障碍 （generalized anxiety disorder,GAD）,以过分地、广泛地担心自己的社交、学业，需要家人一再地安慰和保证为特征 与其它障碍共病较高，在儿童期常合并SAD,青少年期合并抑郁障碍 病程呈慢性，常持续到成年,广泛性焦虑障碍 （generalized anxiety disorder,GAD

6、）,由于儿童GAD所表现的主诉不如成人那么丰富，植物神经症状也不突出，故DSM-IV的症状学标准中，成人要求6项症状中至少符合3项，儿童只要满足1项就可诊断,学校恐怖症(school phobia),又称拒绝上学（school refusal） 是近年来在儿童青少年中发生较多的一种心理障碍,因其主要表现为对学校产生强烈的恐惧，不愿上学,临床表现可以分为 精神焦虑：每当上学时则会紧张、哭泣、吵闹、焦虑不安，若被父母强行送到学校教室，常常表现退缩，不敢正视老师，害怕提问、考试；放学后如释重负。 伴发的躯体症状：常在上学的早上出现头痛、腹痛或食欲不佳、全身无力等，以 免于上学。在家里则一切正常,拒绝

7、上学在ICD-10,DSM-IV中未列入诊断范畴，对这些儿童的诊断，最常见的是SAD、GAD；还可以合并许多诊断，如对学校的特定恐怖症、抑郁症或品行障碍等,特定恐怖症,以往称单纯恐怖症 指儿童显著而持久的对日常生活中的事务和情境产生的过分的、毫无理由的恐惧情绪，如动物、暴风雨、巨响等 出现惊恐、哭叫、发脾气、呆住或依赖他人，并出现回避、退缩行为 其程度严重影响了儿童的日常生活和社会功能 儿童不象成人那样能意识到他们的害怕是过分的、不合情理的,选择性缄默症,表现为在特定的场合不能说话（如教室），而在其它地点则能说出话来（如在家中） DSM-归于其它婴儿、儿童青少年障碍中 ICD-10归于特发于童

8、年与少年期的社会功能障碍中 Black等系统地评估了30名选择性缄默症的儿童，结果发现90符合社交恐怖症的诊断标准，父母及老师问卷显示他们有明显的社交焦虑状态，而其它精神症状不明显，故提出应归类为社交恐怖症的一种类型,惊恐障碍,出现强烈的害怕或不适 突然开始 在几分钟内达顶峰，持续至少几分钟 至少有13条躯体和心理症状中的4条 常出现在青春期或成人初期，高峰发病年龄为15-19岁,社交恐怖性焦虑障碍,基本特征：害怕成为注意的焦点，并表现出明显的回避 在儿童期，应有明显的与熟悉的人交往的能力，而焦虑必须出现在与同龄人交往时，而不是与成人交往时 大多数起病于青春期的早、中段，男女患病率无差异 常常

9、与其它焦虑障碍和情感障碍共病 ICD-10将起病于6岁前的称之为儿童社交性焦虑障碍，以区别于青少年期起病的社交恐怖症,抑郁障碍,重症抑郁障碍（Major Depression Disorder, MDD） 早期发作抑郁症的临床表现与成人类似，以抑郁情绪为核心症状 由于发育性因素，某些方面与成人有差异， 如忧郁、自杀企图和社会功能损害相对较少见 常伴有分离性焦虑、恐怖症、躯体化主诉和行为问题，在年幼儿更常见 自然病程一般为69个月，大约90%在1年半2年内缓解，610%迁延不愈,心境恶劣障碍（Dysthymic Disorder，DD）,常见症状为抱怨无人爱他、愤怒、自我贬低及躯体化主诉 违抗、

10、不服从多见 DSM-制定儿童DD的诊断标准与成人基本相同 在临床症状方面，可以是烦躁易怒而不是情绪抑郁 在病程方面，时间持续为一年而成人要求二年,部分早期发作DD最终会发生一次MDD发作，常在起病23年后发作，这种情况称之为“双重抑郁”，少数会发生双相情感障碍 DD可与其它精神障碍共病，如品行障碍、ADHD、遗尿或遗粪 病程迁延，一些患者长大后发生物质滥用,儿童焦虑和抑郁共病,共病（Comorbidity）指患者存在着一个以上的特定障碍的诊断，这种情况可以是一种障碍引起另一种障碍，也可以是独立存在两种障碍，有时三种以上的障碍混合或交替出现,临床和追踪研究发现 大约25-50%的抑郁障碍青少年伴

11、有焦虑障碍 大约10-15%焦虑障碍青少年伴有抑郁障碍 焦虑抑郁共病近年来成为研究的热点,临床表现,儿童焦虑和抑郁在症状上有许多相似之处 GAD和MDD/DD在诊断标准上有显著重叠，都包括疲劳、注意力难于集中、睡眠障碍、易发脾气 许多儿童焦虑、抑郁评定量表工具有相似的项目 在社区、临床和学校人口的调查都发现焦虑、抑郁症状高度相关，相关系数0.60 0.80,一元论,焦虑、抑郁是同源的“负性情绪”，包括广泛的情绪困扰和恐怖、悲哀、愤怒、内疚的心境 有某些共同的认知特征，负性归因方式：将适应环境的失败归结于自己内部的原因 ，负性自我评价，缺乏自信,在达不到焦虑抑郁障碍诊断标准的亚临床症状的儿童青少

12、年中，焦虑和抑郁难于区分 然而在症状学达到诊断标准者，抑郁、焦虑可以分别给予诊断,二元论,共同的症状：负性自我形象、疲劳、注意力不集中、失眠、担心、躯体主诉，在两组均大于40% 不同的症状 焦虑-对未来事件、学业、伙伴、体育运动、家庭的过度担心 抑郁-感到无人爱、快感缺失、抑郁心境、过分内疚,三元论,抑郁是以正性情感的降低为特征 焦虑是以生理性警觉性增高为特征 焦虑抑郁共病是以负性情感为特征,在焦虑抑郁共病儿童，症状可能存在一种加强作用 抑郁青少年伴焦虑比不伴焦虑者情况更严重 焦虑合并抑郁的青少年比无抑郁的焦虑儿童更严重,门诊单纯焦虑障碍42例，单纯抑郁障碍31例，焦虑抑郁共病31例。 在焦虑

13、障碍患儿中16%合并抑郁；在抑郁障碍患儿中42.6%合并焦虑 CBCL 社会能力： 活动情况 学校情况及社会能力总分焦虑组优于抑郁组和共病组 行为问题：退缩 、焦虑抑郁、注意问题及攻击性行为共病组高于抑郁组和焦虑组 焦虑性情绪障碍筛查表总分共病组高于焦虑组和抑郁组 儿童抑郁障碍自评量表总分抑郁组和共病组高于焦虑组,对长沙市某小学26年级的565名学生，使用焦虑性情绪障碍筛查表和儿童抑郁障碍自评量表调查 在焦虑性障碍儿童中，30.71合并抑郁；在抑郁障碍儿童中，44.33合并焦虑 CBCL行为问题：退缩、躯体主诉、焦虑抑郁共病组高于单纯焦虑、抑郁组 自我意识量表：共病组比单纯焦虑、抑郁儿童低,追

14、踪研究,时间前后关系 Rohde对青少年抑郁障碍的研究发现，85%抑郁者有焦虑症状，且焦虑先于抑郁 Biederman 研究了136例临床就诊的抑郁儿童，发现共病者焦虑发作年龄显著早于MDD 我们在学校的调查发现焦虑年龄小于抑郁,追踪研究,纵向发展过程：早期焦虑后期抑郁证据较多 Reinherz的研究发现焦虑症状显著增加几年后发生抑郁的危险 Breslau在一个社区样本发现焦虑病史增加在青少年和成年早期发生MDD的危险 Lewinsohn的追踪研究发现焦虑是发生MDD的危险因素 Pine在社区的研究，青少年OAD者成年早期发生MDD危险2-3倍于正常人,追踪研究,早期抑郁-研究结果是局限的和混

15、乱的 Cole对一组小学生追踪3年，未发现抑郁预测继发的焦虑 Oregon 的研究发现仅6.5%MDD后来发生焦虑，相反42%焦虑发生抑郁 Pine发现青少年MDD到成年期发生GAD的危险是正常人的5倍,追踪研究（共病）,长期追踪研究发现大多数抑郁和焦虑障碍改变了初始的诊断，仅1/3左右保持原诊断，单纯抑郁组有一半发展到焦虑抑郁共病 在一临床样本的长期追踪研究，发现2/3共病者焦虑发生在抑郁之前 对焦虑的追踪研究发现许多共病也先于抑郁，说明在焦虑和抑郁之间可能存在时间的前后关系或因果关系,遗传学研究,儿童焦虑抑郁共病是否有共同的遗传因素？ Thapar的双生子研究，发现大多数双生子焦虑和抑郁症

16、状共存 部分双生子共存抑郁症状 但没有双生子仅有焦虑症状者 结论是焦虑症状可以完全被抑郁症状的共同遗传因素解释，而抑郁也有小的独特的遗传成分,遗传学研究,家系研究发现在焦虑和抑郁之间存在交叉 患抑郁障碍父母的子女常有早发焦虑及抑郁的风险 患焦虑障碍父母的子女常有早发抑郁的风险 Todd指出在儿童期表现焦虑/抑郁的遗传模式与父母焦虑抑郁障碍有着共同的遗传成分,遗传学研究,抑郁祖父母的孙辈有五倍危险发生焦虑 父母有焦虑、抑郁或共病的儿童发生焦虑的率(33%, 21%, and 33%)高于父母无精神障碍儿童(8%),遗传因素影响的机制,遗传因素构成了共同的遗传/生物易感性 早期表现为气质：负性情绪，情绪调节困难，难于安抚，这种气质特征可导致儿童青少年期的内化性障碍 负性认知模式 在焦虑、抑郁的发生中起非特异的作用,环境因素对于发病起促发作用 Axelson and Birmaher提出因为儿童的认识和社会化过程以及环境随年龄改变，环境因素的时间确定了障碍表现的形式。