二级中医医院等级评审细则(2012年版)临床部分

1、二级中医医院等级评审细则(2012年版) 临床部分,北京中医医院 金玫 二0一二年六月,二级甲等中医医院,总分900分； 第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 第二部分得分300分； 核心指标全部符合要求。,第一部分 中医药服务功能（650分）,二级乙等中医医院,总分750分； 第二部分得分245分； 中医药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数6。,资料时间,无时间(查阅相关资料) 评审前3年 （2009年、2010年、2011年） 上年度（2011年） 近1年（自评审时间向前推1年） 本年度（2012年）,病历 运行病历 归档病历 上年度 近1年 本年

2、度,第一部分 中医药服务功能（650分） 第三章 临床科室建设（170分）26.15% 第四章 重点专科建设（100分）15.38% 41.54%,第三章 临床科室建设（170分）,抽取方法：2个科室，每项指标取平均分 国家局印发科室建设与管理指南的临床科室 内科系统、其他科室各抽1个 不含已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未病”科、重症医学科 检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供,第三章 临床科室建设（170分）-1,医疗机构诊疗科目名录,中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预

3、防保健科 中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科 以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科,注意,“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门核准。 科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。,注意,科室名称不得有 神经科（中心）、神经内科（中心） 消化科（中心） 风湿免疫科（中心）、免疫科（中心） 泌尿科（中心） 外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。,国中医药办医政

4、函201249号-P16,不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以挂建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院,第三章 临床科室建设（170分）-2,临床科室建设与管理指南(26个),总则：二级以上中医医院按照执行 基本条件 有条件的二级中医医院病房、设备 人员队伍 科主任 10年、中级以上职称 护士长护师以上 服务技术：诊疗能力,中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）,90%（1）：针灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：妇科、儿科 、皮肤科 、耳鼻

5、咽喉科 、肿瘤科 、肛肠科 、脾胃病科 、脑病科 、血液病科 、肾病科 、内分泌病科 、风湿病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重症医学科 、康复科、预防保健科 60%（5）：骨伤科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急诊科,中医特色服务项目（第二十五、或第二十六、或第二十七）,4项：血液病科 5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科 6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科 7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科 8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、 老年病科、神志病科 9项：儿科、针灸科 10项：妇科、肛肠科 15项：眼科 17项：耳鼻咽喉科 18项：外科,第三章 临床科室

6、建设（170分）-3,3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作,检查病历5份 上级医师 辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 纠正下级医师诊疗缺陷,第三章 临床科室建设（170分）-4,第三章 临床科室建设（170分）-5,3.3.1诊疗方案,抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，可以按照医院自己制定的诊疗方案，但必须符合国家局对诊疗方案制定的要求和思路。,3.3.1诊疗方案基本要素,中西医病名：中医病名（西医病名） 诊断：中、西医诊断标准明确 治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、

7、科研成果 难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能 疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行,3.3.2访谈3人,人：科室负责人、主治医师、住院医师 内容： 抽查一个诊疗方案掌握 专科继续教育情况,第三章 临床科室建设（170分）-6,3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。,3.3.5围手术期中医诊疗方案,未抽查到手术科室，从医院手术科室中检查2个手术科室围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历 病名/手术名称 是否采用围手术期中医诊疗方案,第三章 临床科室建设（170分）-7,第三章 临床科室建设（170分）-8,第三章 临床科室建设（17

8、0分）-9,第三章 临床科室建设（170分）-10,第三章 临床科室建设（170分）-11,中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。,中医诊疗设备种类P211,诊断类 针疗类 灸疗类 中药外治类 推拿类 牵引类,中医光疗类 中医电疗类 中医超声治疗类 中医磁疗类 中医热疗类 中医其他类,第三章 临床科室建设（170分）-12,中医医疗技术目录（十类96种）-P268,一、针刺疗法技术（27种） 二、灸类疗法技术（7种） 三、刮痧疗法技术（3种） 四、拔罐疗法技术（7种） 五、中医微创类技术（8种） 六、推拿类疗法

9、技术（9种） 七、敷熨熏浴类疗法技术（8种） 八、骨伤类疗法技术（8种） 九、肛肠类技术（5种） 十、其他类技术（14种）,第三章 临床科室建设（170分）-13,中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。 中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。,3.9.1进行检查评估,医院提供开设病房的临床科室名单 设立病区中医综合治疗室的科室名单 相关证明材料 随机抽取3个科室实地考查(设立病区中医综合治疗室的科室中),第三章 临床科室建设（170分）-14,（1）医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

10、 （2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 （3）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。, 3.10.2中药饮片处方数占门诊总处方数的比例,10%，但较上年度增长超过了7个百分点 10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点 20%-30%，但较上年度增长了3个百分点,四、重点专科建设（100分）,1个重点专科（专病） 选择顺序：国家局、省级、地市级、医院的重点专科（专病）,第四章 重点专科建设（100分）-1,二级中医医院医疗设备配置标准-P211（国中医药医政发20124号）,临床科室 中医诊疗设备分类

11、目录：14类 病房基本设备：必配14种，选配8种 各科设备 医技科室 中药房,临床各科室设备,医技科室、中药房,第四章 重点专科建设（100分）-2,辨证论治准确性,按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格,第四章 重点专科建设（100分）-3,第四章 重点专科建设（100分）-4,第四章 重点专科建设（100分）-5,第四章 重点专科建设（100分）-6,中医诊疗方案评价,反映本专科特色 诊疗方案基本要素 中西医病名 诊断 中医综合治疗 难点分析 疗效评价 如果抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案

12、时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家局的要求和诊思路,第四章 重点专科建设（100分）-7,第四章 重点专科建设(100分)-8,第四章 重点专科建设(90分)-9,第二部分综合服务能力(350分),第三章 医疗质量（170分）48.57%,一、医疗质量管理组织与制度（10分） 二、医疗技术管理（15分） 三、医技科室质量管理（40分） （一）临床检验质量管理（20分） （二）医学影像质量管理（20分） 四、其他科室管理（85分） （一）手术治疗管理（20分） （二）麻醉治疗管理（15分） （三）感染性疾病管理（10分） （四）输血管理与持续改进（15分） （五）

13、医院感染管理（25分） 五、病历（案）质量管理（15分）,一、医疗质量管理组织与制度（10分）-1,一、医疗质量管理组织与制度（10分）-2,一、医疗质量管理组织与制度（10分）-3,二、医疗技术管理（15分）-1,二、医疗技术管理（15分）-2,医疗技术分为三类（卫医政发200918号）,第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。 第三类医疗技术涉及重

14、大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，技术应用由卫生部管理。,二、医疗技术管理（15分）-3,二、医疗技术管理（15分）-4,三、医技科室质量管理（40分）（一）临床检验质量管理（20分）-1,（一）临床检验质量管理（20分）-2,（一）临床检验质量管理（20分）-3,（一）临床检验质量管理（20分）-4,（一）临床检验质量管理（20分）-5,（一）临床检验质量管理（20分）-6,（一）临床检验质量管理（20分）-7,（一）临床检验质量管理（20分）-8,（一）临床检验

15、质量管理（20分）-10,（一）临床检验质量管理（20分）-11,3.3.1.4,准确量值溯源：配套系统可向厂家索要证明材料，非配套系统可采用方法对比记录 校准验证；参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子的校准验证计划记录 能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证记录 室间质评：参加卫生部、省市级临床检验中心的室间质评记录 室内质控记录,（一）临床检验质量管理（20分）-12,（二）医学影像质量管理（20分）-1,（二）医学影像质量管理（20分）-2,（二）医学影像质量管理（20分）-3,（二）医学影像质量管理（20分）-4,（二）医学影像质量管理（20分）-5,（二）医学影

16、像质量管理（20分）-6,（二）医学影像质量管理（20分）-7,（二）医学影像质量管理（20分）-8,四、其他科室管理（85分）（一）手术治疗管理（20分）-1,（一）手术治疗管理（20分）-2,（一）手术治疗管理（20分）-3,（一）手术治疗管理（20分）-4,（一）手术治疗管理（20分）-5,（一）手术治疗管理（20分）-6,（一）手术治疗管理（20分）-7,（二）麻醉治疗管理（15分）-1,（二）麻醉治疗管理（15分）-2,（二）麻醉治疗管理（15分）-3,（二）麻醉治疗管理（15分）-4,（二）麻醉治疗管理（15分）-5,（二）麻醉治疗管理（15分）-6,（三）感染性疾病管理（10分）-1,（三）感染性疾病管理（10分）-2,（三）感染性疾病管理（10分）-3,（三）感染性疾病管理（10分）-4,（三）感染性疾病管理（10分）-5,（三）感染性疾病管理（10分）-6,（三）感染性疾病管理（10分）-7,（四）输血管理与持续改进（15分）-1,（四）输血管理与持续改进（15分）-2,（四）输血管理与持续改进（15分）-3,（四）输血管理与持续改进（15分）-4,（四）输血管理与持续改进（15分）-5,（四）输血管理与持续改进（15分）-6,（四）输血管理与持续改进（15分）-7,（四）输血管理与持续改进（15分）-8,（五