《急性心肌梗死诊疗》PPT课件.ppt

1、2020/8/4，1，急性心肌梗死的诊断和治疗，心脏病科主任医师袁鹏，2020/8/4，2，训练-行为标准-争议，2020/8/4，3，文明的进步=健康的衰退，现实生活警告人们，一旦发生心血管疾病，他们将立即死亡，根本不给生命任何机会。因此，迫切需要增加相关知识，消除危险因素，大力开展心血管疾病的防治。2020/8/4/4，中国心血管疾病报告212，中老年人心血管疾病的发病率高达80%，居首位！在人类死亡原因中，心血管疾病占死亡总数的41%，居首位！在人类疾病中，心脑血管疾病的致残率高达50%，居首位！平均每10秒钟就有一名心血管疾病患者死亡，排名第一！2020/8/4/5，主要风险因素：1。

2、年龄和性别可能是先天不可逆转的隐患；2.血脂异常是黑仔最重要的危险因素；3.黑仔血压平静；6.4.吸烟微笑的黑仔；5.黑仔病伴糖尿病和糖耐量异常；6.又胖又诚实的黑仔；2020/8次要危险因素包括：A型人格的轻度体力活动和脑力劳动者的频繁紧迫感；西方饮食：高热量、动物脂肪、胸部、糖、盐、缺氧、抗原抗体复合物、维生素C缺乏、动脉壁酶活性降低等。这可以增加血管渗透性。2020年8月4日，出现了许多关于发病机理的理论。(1)脂肪浸润理论：(2)血小板聚集和血栓形成理论：(3)平滑肌细胞克隆理论：(4)内皮损伤反应理论，2020/8/4，9，动脉粥样硬化斑块的进展和冠心病的临床发展，不稳定斑块，稳定斑

3、块，白色血栓，红色血栓，2020/8/4，根据1979年WHO分类，有5种临床类型：无症状性心肌缺血，又称隐匿性冠心病，心绞痛型冠心病，心肌梗死型冠心病， 缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病、原发性心脏骤停型冠心病，2020年8月4日、2020年11月日、航空报效英国航模罗阳生为战斗机，死为战斗机，牺牲健康，死于心肌梗塞、过度劳累。 2020年8月13日，高秀敏冠心病猝死：著名小品演员，46岁，于2006年8月18日凌晨3点在长春猝死。马季：72岁的著名相声表演大师，于2006年12月20日，2020年8月14日，10336025在家中突发心脏病去世，目前可分为两类：(1)急性冠状动脉综合征，

4、包括不稳定型心绞痛，NSTEMI，STEMI，冠心病猝死；(2)慢性心肌缺血综合征(CIS)或慢性冠心病(CAD)，包括稳定型心绞痛、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)、隐匿型冠心病、正常型心绞痛(如X综合征)、无症状性心肌缺血、2020/8/4/15、稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(CIS)急性冠状动脉综合征、诊断和治疗不及时，应重视早期诊断和治疗、2020/8/4/16、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。2020年4月17日，中国共产党前总书记胡耀邦因突发心脏病(大面积心肌梗塞)于1989年4月15日在北京逝世，享年74岁。2020/8/4/18/2013 ACCF/美国心脏协会急性ST段抬

5、高型心肌梗死治疗指南(STEMI)，定义：新指南将STEMI定义为具有特征性心肌缺血症状的卧床综合征，其与心电图中ST段的持续抬高和随后心肌死亡生物标志物的释放有关。2020/8/4/19，病因和发病机制基本病因：冠状动脉粥样硬化是冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞的偶然发病机制，导致严重的管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未完全建立。一旦血液供应进一步急剧减少或中断，就会出现心肌缺血，持续时间超过2030分钟。临床表现与梗死的大小、部位和侧支循环密切相关。首先，大多数先兆在发病前几天出现疲劳、胸部不适、心悸、气短、易怒、心绞痛和其他前驱症状。尤其是心绞痛发作更频繁，性质更

6、严重，持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。2020年8月21日，心电图显示st段明显暂时升高(变异性心绞痛)，或T波倒置或增加(“假正常化”)。我们应该警惕最近发生的急性心肌梗死并发现先兆，及时住院可以避免一些患者2020/8/4/22，2。症状(1)疼痛的第一个症状出现在清晨，在部位和性质上与心绞痛相同，但程度严重，无明显诱因，常发生在安静时间。它会持续很长时间，长达几个小时或几天。2020/8/4/23，休息和服用更多的硝酸甘油片不能缓解不安、出汗、恐惧或死亡的感觉。一些疼痛辐射到下颌、颈部和上背部的患者没有疼痛。开始时，休克或急性心力衰竭表现为上腹部疼痛，被误认为是急性腹部疾病，

7、如胃穿孔和急性胰腺炎。2020/8/4/24 (2)全身症状发热：在发病后2448小时的发生程度通常与梗塞范围呈正相关，梗塞范围一般在38左右，很少在一周左右超过39。红细胞沉降率是由坏死物质的吸收引起的。2020/8/4/25。(3)胃肠道症状恶心、呕吐、上腹部胀气和严重胀气可导致打嗝和迷走神经心肌坏死。2020/8/4/26，(4)75-95例患者在发病后1-2天内出现心律失常，大多数发生在24小时内。可能伴有疲劳、头晕、晕厥等症状。各种心律失常：室性心律失常是最常见的，尤其是室性早搏、成对或短时室性心动过速、多源或R-T波。心室颤动通常是心室颤动的前兆，是急性心肌梗死死亡的主要原因。AV

8、B和束支传导阻滞也比较常见。在严重的情况下，AVB可以是完整的。室上性心律失常较少，常发生于心力衰竭患者。前壁心肌梗死的AVB表现为梗死范围广，病情严重。2020/8/4/27，(5)血压下降在低血压和休克疼痛中很常见。休克并不一定以：疼痛缓解和收缩压仍低于80毫微克为特征。易怒，面色苍白，皮肤湿冷；汗如雨下，脉搏又细又快，尿量减少(20分钟)，意识迟钝，甚至昏厥，2020年8月28日。休克通常发生在发病后的几小时至一周内，约20%的患者主要有广泛的心肌坏死(40岁以上)，由一氧化碳急剧下降引起的继发性神经反射引起的外周血管扩张是血容量不足的因素，2020 (6)心力衰竭主要是急性左心衰竭，心

9、肌梗死后最初几天或疼痛和休克的改善阶段心肌收缩力明显降低或不协调引起的心肌坏死(20岁以上)的发生率约为32-48 (40)。症状：呼吸困难、咳嗽、发绀、严重烦躁、肺水肿、右心衰竭：颈静脉扩张、肝肿大、水肿、右心室梗塞：右心衰竭伴血压下降可在2020/年初出现。三.体征(1)心脏体征浊音边界可轻度和中度增加心率，少量心尖区S1可出现S4音，少量S3 10-20例在第23天出现心包摩擦音。心尖区可能有粗糙的平滑肌瘤，收缩中后期可能有各种心律失常。2020年8月4日31，(2)血压是非常早期的血压，几乎所有的血压患者在发病前都有高血压。(3)其他与心律失常、休克和心力衰竭相关的相应体征，2020/

10、8/4/32，如何规范检查？1.心电图(1)特征性改变ST段抬高型心肌梗死的心电图特征如下：1 . ST段抬高出现在面向心肌损伤区的导联上；2病理性Q波出现在面向透壁心肌坏死区的导联上；3T波在面向心肌缺血区的导联上反转；2020/8/4，33，(2)ST段抬高型心肌梗死的动态变化：在一个发病小时内，可能没有异常或异常的高不对称T波，这是一种超急性期变化。两个小时后，ST段明显抬高，弓形向上，与T波形成单相曲线。h后1 2天内，病理性q波出现，r波下降，为急性改变。q波在34天内保持稳定，在7080天内永久存在。3ST段抬高持续数天至两周，逐渐达到基线水平，而T波变平或倒置，为亚急性改变。20

11、20/8/4/34/4，数周至数月后，T波呈倒V形，四肢对称，波谷尖锐，为慢性相变。T波倒置可永久存在，并可在几个月至几年内逐渐恢复非st段抬高心肌梗死的动态变化：首先，ST段普遍压低，然后T波倒置始终不出现，Q段和T波变化持续数天或数周，而T波变化在2020年6月/8月/4月/35日恢复，下壁心肌梗死，详细描述，3)心肌梗死的定位诊断，心电图变化，2020/。36，下壁心肌梗塞，3)心肌梗塞的定位诊断，心电图改变，2020/8/4/37，前间隔心肌梗塞，3)心肌梗塞的定位诊断，心电图改变，2020/8/4/38，3)心肌梗塞的定位诊断，心电图改变，广泛的前壁心肌梗塞，超声心动图了解室壁运动和

12、左心室功能，诊断为室壁瘤和乳头肌功能障碍。在2020年8月4日至2040年4月期间，在对一种疾病进行了2，448小时的实验室检查后，白细胞增加至10109-20109/L，中性粒细胞减少症、嗜酸性粒细胞增多症或红细胞沉降率消失，以及C-反应蛋白高于所有情况持续了13周，并且血液中的游离脂肪酸在2天内增加。2020年4月、4月、4月和2月，血清心肌坏死标志物升高：肌红蛋白在发病后2h内升高，12h达到高峰，24-48h内恢复正常。肌钙蛋白I或T:最高诊断特异性在发病后2448小时增加，10-14天后在1124小时达到峰值。7-10天后，它恢复正常。2020/8/4/42，肌酸激酶同工酶的CK-M

13、B在4小时内增加，在1624小时达到高峰，并在34天恢复正常。增加的程度准确地反映了梗塞的范围。酶峰的提前有助于判断溶栓是否成功。应综合评价三个指标。2020/8/4/43，诊断根据典型的临床表现，特征性心电图实验室检查对老年人来说并不困难。应考虑突发性严重心律失常、休克、心力衰竭或突发性严重持续胸闷或胸痛。根据急性心肌梗死的情况，在短期内处理这种疾病可能更好。非ST段抬高急性心肌梗死心肌酶和肌钙蛋白的动态观察具有较高的诊断价值。2020年8月4日，鉴别诊断，(1)心绞痛与急性心肌梗死的鉴别诊断，2020年4月45日，心绞痛与急性心肌梗死鉴别诊断要点，鉴别诊断：2020年8月46日，第二，急性

14、肺栓塞，胸痛，咯血，呼吸困难和休克(或血压下降)，右心负荷急剧增加，如紫绀，P2充血，颈静脉充盈，肝脏水肿，下肢大，心电图：S-Q-T胸导联过渡区向左移动， 右胸导联T波倒置肺动脉CTA:2020/8/4，47，第三，主动脉夹层胸痛在开始时达到高峰，常伴有放射痛。 两个上肢的血压可能有明显的差异。可能有下肢暂时瘫痪的症状。二维超声心动图、CTA X线或MRA有助于诊断，2020/8/4，48，主动脉夹层，2020/8/4，49，急性心包炎：急性非特异性心包炎可能在心前区有严重而持久的疼痛和发热，呼吸和咳嗽时加重，早期出现心包摩擦音。后者和疼痛在心包腔渗出时消失，一般症状一般不如严重心肌梗死。心电图除房室折返性心动过速外，导联ST段弓背抬高的T波向下倒置，无异常Q波，也可有动态变化。5.急腹症、急性胰腺炎、消化性溃疡、穿孔、急性胆囊炎和胆结石均伴有上腹痛，可伴有休克。仔细的医学检查、心电图和心肌酶有助于鉴别。2020/8/4/51，STEMI治疗，早期发现，早期住院治疗，加强院前现场治疗，2020/8/4/52，治疗原则：尽快恢复心肌灌注(30分钟内溶栓，90年内介入)以挽救濒死心肌，防止梗塞，扩大和缩小缺血范围，处理严重心律失常泵衰竭的各种并发症，防止猝死和延长生命，时间=区域STEMI急救网络管理系统，Dto