上消化道出血病人的治疗与护理PPT课件

1、急性上消化道出血的护理,重症医学科,1,.,病例分析入院检查：,患者神志清，血压108/61mmHg，心律86次/分，贫血貌，双侧瞳孔等大，伸舌居中，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软、无压痛，四肢肌力正常。病例分析实验室检查 6月17日：血红蛋白Hb：77g/L 白细胞计数WBC：15.59*109/L 血尿素氮BUN：17.32mmol/L 大便潜血试验（+） 6月18日：血红蛋白Hb：63g/L,2,.,内容,概念 病因 （最常见病因） 临床表现 治疗 护理,3,.,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变

2、出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,4,.,部位与范围,5,.,上消化道出血,下消化道出血,部位与范围,6,.,病 因,食管疾病 胃、十二疾病 肝、胆道疾病 胰腺疾病 全身性疾病,7,.,最常见的病因,消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,8,.,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,9,.,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或

3、伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,10,.,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,11,.,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停

4、止。,12,.,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,13,.,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,14,.,(一）一般急救措施

5、 （二）补充血容量 （三）止血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病,治 疗,15,.,（一）一般急救措施,1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,16,.,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（二）补充血容量,放在一切治疗措施之首,17,.,1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血,（三）

6、止血,18,.,1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗,1、非曲张静脉上消化道出血,19,.,（1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药,西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,1）药物治疗,奥美拉唑,去甲肾上腺素+冰生理盐水 凝血酶 巴曲亭,20,., 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 内镜下止血夹止血,2）内镜治疗,21,.,3）手术治疗,22,.,1）药物 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂出血者,23,.,（1）血管加压素 （2）生长抑素 （

7、3）抑制胃酸分泌药,1）药物,24,.,用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗,2）三腔气囊管压迫止血,25,.,3）内镜直视下止血,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术(EVL),26,.,外科手术 TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术） 除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此有人提出了“急诊TIPS” 适用于准备肝移植的患者,4）手术治疗,27,.,护 理,一、护理评估 二、护理措施 三、保健指导,28,.,1.是上消化道出血吗?,2.出了多少血?,3.出血停止了吗?,4.什么原因引起的出血?,一 护理评估,29,.,1.是上

8、消化道出血吗?,排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血 2、排除口、鼻、咽喉部出血 3、排除进食引起黑便 早期识别下消化道出血,30,.,与下消化道出血的鉴别,31,.,1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：1000ml,2.出血量评估,1、根据临床表现：,32,.,2、根据Bp、P动态观察,3、根据体位变化：平卧坐位,15-20mmHg、P10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血,4、根据Hb、RBC变化,但不能反应早期急性出血,33,.,3.出血是否停止?,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红

9、色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,34,.,4.出血的病因诊断-1,病史、体格检查、实验室检查 胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48h) X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 剖腹探查,35,.,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,

10、4.出血的病因诊断-2,36,.,4.出血的病因诊断-3,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,37,.,（一）休息 （二）饮食护理 （三）病情观察 （四）心理护理 （五）特殊护理 （六）治疗护理,二 护理措施,38,.,（一）休息,1、环境 2、体位： 1）绝对卧床 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧,39,.,（二）饮食护理,1、急性大出血：禁食 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆） 4、门脉高压者：软食,40,.,（三）病情观察,1、生命体征 2、皮肤颜色及肢端温度变化 3、每日出入量 4、呕血、黑便的量、次数及性状 5、失血性循环衰竭的表现 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮 7、判断出血是否停止,41,.,（四）心理护理,1、沉着冷静 2、安慰病人 3、忙而不乱 4、清除血迹,42,.,（五）特殊护理,【出血】 1、迅速取侧卧位或半卧位 2、镇静