咳嗽的诊治进展.ppt

1、2009年中国咳嗽指南,咳嗽的定义,咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,咳嗽的分类,按时间分类： 急性 3 周 亚急性 3-8周 慢性 8周 按性质分类：干咳；湿咳,急 性 咳 嗽 常 见 原 因,普通感冒 急性气管-支气管炎,需进行胸片检查的急性咳嗽,咯血 呼吸困难 发热 胸痛 体重下降,急性咳嗽的诊断和治疗,普通感冒：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 治疗：第一代抗组胺剂+减充血剂。 酌情使用止咳药物。,急性咳嗽的诊断和治疗,急性气管-支气管炎：是指由

2、于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。 治疗：抗菌素，止咳祛痰，支气管舒张剂,感染后咳嗽（感冒后咳嗽）是亚急性咳嗽的最常见原因。,感染后咳嗽的临床表现,刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续 38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。 感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。,治疗： 1、短期应用中枢镇咳药； 2、抗组胺H1-受体拮抗剂； 3、皮质类固醇激素； 4、大环内酯类抗生素对支原体和衣原体 有效。,常见慢性咳嗽的病因 中国咳嗽指南,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PN

3、DS） （三）嗜酸细胞性支气管炎(EB) （四）胃食管反流性咳嗽(GERC),咳嗽变异型哮喘,CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,CVA诊断标准,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA,抗炎: 吸入糖皮质激素/短程全身激素 口服白三烯受体拮抗剂 解痉 - b2受体激动剂 白三烯调节剂 缓释茶碱,CVA,治 疗与哮喘治疗相

4、同 首选吸入表面激素，疗程23M或更长；也可考虑短期口服强的松1020mg/d，持续35d；咳嗽缓解后过渡至吸入皮质激素； 吸入或口服2激动剂； 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激素治疗或治疗无效者； 治疗时间不少于68周。,鼻后滴流综合征(PNDS),定义： PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,上气道咳嗽综合征（URCS）,UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,PNDs-鼻炎/鼻窦炎（R/S） 上气道

5、咳嗽综合征（URCS）,URCS的临床表现,除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,URCS的临床表现,体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现

6、为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。,URCS的诊断,（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基础疾病史； （3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。,URCS的治疗,依据导致PNDS的基础疾病而定。 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒,首选 第一代抗组胺药 +减充血剂,URCS的治疗,变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组胺药 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素,首选,慢性鼻窦炎初治方案, 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间 长期低剂量大环内

7、酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗,嗜酸细胞性支气管炎(EosinophilicBronchitis, EB ),1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,EB的诊断,（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）

8、X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松 ( 每次250500 g) 或等效剂 量的其它糖皮质激素，每天2次，持续 应用4周以上 。推荐使用干粉吸入剂。 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天 1020 mg ，持续37 d 。,胃食管返流性咳嗽,因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。,GER

9、C,Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:5861,胃食管反流,慢性咳嗽,反流物刺激呼吸道粘膜,咳嗽冲动,食管、气管支气管迷走神经,延髓咳嗽中枢,效应器官,发病机制,目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。,GERC的临床表现,典型反流症状表现： 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,GERC诊断标准,慢

10、性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效。,GERC诊断性治疗,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,临床诊断线索,（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳 、进食咳嗽等。 （2）患者伴有 GER 症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 （3）排除CVA 、EB、变应性鼻炎 /鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 （4）抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC,G

11、ERC治疗,（1）调整生活方式 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 （3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （4）内科治疗时间要求 3个月以上 ，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,其它慢性咳嗽病因的诊治,变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI 性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽,变应性咳嗽,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 其与变应性咽喉 炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽 炎、嗜酸细胞性支气

12、管炎、感冒后咳嗽 的关系及异同有待进一步明确。,临床表现,临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽诊断标准,（1） 慢性咳嗽。 （2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 （3） 具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,变应性咳嗽的治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要 时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。,成人慢性咳嗽诊疗思路,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 根据病史选择有关检查，由简单到复杂； 先检查常见病，后少见病； 如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗无效时再选择有关检查；,合理检查和经验性治疗相结合 是最好的处理策略！,诊断流程,咳嗽的治疗原则,明确诊断，对因治疗； 对症治疗，控制咳嗽症状；,症状治疗和病因治疗需同时进行！,治 疗,治疗无效时需多方面分析原因： 诊断正确，但治疗措施不力；