【甲亢】课件

1、.,1,临床小讲课甲亢,2,.,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,3,.,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿） 发病机制：自身免疫性疾病。 遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,.,4,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Grave

2、s病,高代谢 征候群,甲状腺 肿大,胫前粘液 性水肿,浸润性 突眼,其它自身 免疫病,5,.,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大 眼征,.,6,TH分泌过多 征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,7,.,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群： （1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热 （2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高 （3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低 （4）蛋白质分解增强：体重下降,8,.,甲状腺激素分泌过多症候群,精神、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,9,.,甲

3、状腺激素分泌过多症候群,心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。 体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快； 心律失常：房早、房颤常见； 心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音； 收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大； 心脏扩大、心力衰竭。,10,.,相关链接-甲亢性心脏病,甲亢,甲状腺激素 儿茶酚胺,心肌中钠-钾 -ATP酶活性,肌浆网中钙-ATP酶 活性,肌球蛋白ATP酶 活性,心脏收缩 心肌搏出量 心率 心室肥大,甲亢性心脏病,11,.,相关链接-甲亢性心脏病,甲亢性心脏病的临床表现与冠心病、心律失常、心力衰竭患者表示极其相似（特别是老年患者），但两者的病因

4、不同，治疗也不同，以下为两者的简单鉴别 1、甲亢心患者较多出现怕热，多汗，心慌，乏力，消瘦的症状； 2、心绞痛，心梗在甲亢心中少见； 3、常规治疗效果欠佳者。,12,.,甲亢性心脏病的诊断,1、根据症状、体征及实验室检查的确认为甲亢； 2、心脏出现下面一项或以上异常：心律失常；心脏扩大；心力衰竭； 3、甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转； 4、除外其他器质性心脏病。,13,.,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘 受体阻滞剂（40-60mg q6-8h）,14,.,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统： 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦 肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性

5、瘫痪 其他： 月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,.,15,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常 SBP DBP 脉压,多食、易饥 大便次数增多,肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,.,16,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,.,17,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动,左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情 不平行,18,.,19,.,眼 征,分为单纯性（良

6、性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性 眼球前突（18mm） 眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征) 眼球内聚欠佳（Mobius征） 下看时上眼睑不能随眼球下落 （Von Crsefe征） 上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,20,.,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,21,.,特殊临床表现,甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心

7、呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病,22,.,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,23,.,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH：诊断甲亢最主要的指标。 3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前 4、T3抑制试验 5、TRH兴奋试验 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,24,.,T3、T4

8、 TSH“对激素”检查 促甲状腺激素（TSH） 理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。 实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。,25,.,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基

9、础水平。,26,.,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因 临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征 实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,27,.,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。 甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,.,28,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型 支气管炎时改 用1阻滞剂,治疗后甲肿或 突眼加重时,29,.,抗甲状腺药物治疗,

10、常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比马唑（甲亢平 CMZ） 作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3,30,.,抗甲状腺药物治疗,不良反应： （1）粒细胞减少 （2）药疹 （3）肝损伤 （4）甲减,31,.,抗甲状腺药物治疗,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药 甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、 T3抑制试验恢复正常,32,.,抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、 抑制T4转 化为T3,3

11、3,.,放射性131I治疗,作用机理： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成 适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节 禁忌证（1）年龄20岁 （2）妊娠、哺乳期妇女 （3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4) 活动性浸润性突眼 （5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者,34,.,手术治疗,适应症： （1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药 （2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢 （4）结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症： （1）较重或较快的浸润性突眼 （2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术 （3）妊娠中晚期 （4）手术后复发,35,.,甲状腺危象,甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染，手术，创伤或突然停药后，出现以高热，大汗，心动过速，心律失常，严重呕吐，意识障碍等为特征的临床综合征。,.,36,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重 疾病,甲亢 未治,过度 挤压,发 病 机 理,甲状腺危象,37,.,甲状腺危象的处理,1、迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 ；