品管圈QCC成果汇报提高病案首页完整率.ppt

1、提高病历首页诊断填写正确率,圈活动主要内容,圈名及圈徽确定,现状把握,主题选定,活动计划拟定,解析,目标设定,对策拟定,标准化,对策实施,效果确认,检讨与改进,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,圈名的选定,圈名及圈徽确定,圈徽含义：病历首页诊断填写正确完整无缺就像一个圆一样，满指的是病历数据填写完整准确，各部门对各种统计数据统计满意。圆满合起来也期待圆满完成工作的意思。人代表工作人员，红心代表责任心 用负责的态度去书写病历。,圈 徽,圈 名：泡泡圈,我们的圈成员,让我们一起成长,我们的圈成员,召开第一次品管圈会议，制定圈名、圈徽；确定活动计划、人员分工、各级职责及现状把握,大家加油

2、哟！,圈长职责,1、领导品管圈活动。 2、决定品管圈活动的进行方向。 3、拟定每次会议的议题。 4、督导每次交办事项完成情况。 5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。 6、建立全体圈员的良好人群关系。 7、指导圈员有关QCC方法等。,圈员职责,1、热心参加圈会，积极参与活动。 2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。 3、扎实落实所分配的项目。 4、将发现的问题积极向小组汇报。 5、确实遵守作业标准、实施作业。,一、主题选定,主题选定说明,对医院而言,患者参与信息采集，保证信息客观、准确，给患者诊疗提供正确数据。,对医生而言,对患者而言,提高病案的质量，使病案更具有医学价值和社

3、会价值，使医院的管理制度更完善,选题理由,采集信息准确完整，便于医生了解患者住院信息，为医疗安全提供依据。,二、活动计划拟定,圈员工作分配表,脑力激荡,三、现状把握,2019年1月归档病历1544份，质控999份，首页缺陷446，完整率55.4%；2月份归档病历1478份，质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1% 说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）质控份数100%,问卷调查 说明：为收集病历首页诊断填写缺陷原因，制作问卷调查表（一）发放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表（二），发放15张，质控病历150份。,问卷调查汇总,说明：随机发放调查表15张，质

4、控病历150份。,问卷调查原因百分比,问卷调查结果,四、目标设定,目标值：至2016年3月底，将病案首页完整率从改善前的60.1%提升到96.7%。,目标值=现状值+（现状值改善重点圈能力） =60.1%+（60.1%78%78%） =60.1%+36.6% =96.7%,改善前完整率：60.1%,改善幅度 = 100%=60.8%,改善后-改善前,改善前,五、解 析,临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD编码不对应,重要要因选取方式,历史资料,圈员选择,问卷调查,临床科室对ICD10知识缺乏了解 质控员审阅不认真 采集病史不细致,习惯性用IND疾病命名标准 患者未携带身份证习惯 质控员审阅不

5、认真 患者未携带身份证习惯 临床科室对ICD-10知识缺乏了解 陪护人员不固定、容易忘 出生地、籍贯、现住址混淆,质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯 临床医师给出疾病诊断名称、手术名称与ICD10名称不能对应或不能归类 临床科室对ICD10知识缺乏了解 采集病史不细致,重要要因选取结果,问卷调查：,六、对策拟定,实施对策整合,对策（一）诊断信息：开展ICD10编码知识培训 对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD10编码对应 对策（三）诊断信息：加强责任心教育 对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写 对策（五）管理信息：质控员严格审核、规范管理,七、对策实施,（一）诊断信息：开

6、展ICD-10编码知识培训,对策实施： 负责人：马小玲 实施时间：2015.12.1-12.31 实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前： 疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。 对策内容： 1、2月份组织ICD10编码知识培训，加大培训力度，提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯。 2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并对外科医生进行针对性培训。 3、到病案室轮训，编码员一对一传授国际疾病分类知识，使之熟悉疾病分类标准。 4、病案室编码员不定期外出参加上级举办的ICD10编码知识短期培训，进一步巩固疾病编码知识。 5、选择书写优秀的病历进行展评。,对策实施： 负责

7、人： 实施时间： 实施地点：临床科室,持续改进： 1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持； 2、改变以往用IND疾病命名标准，熟悉正确疾病分类编码方法及标准。,效果确认： 12月出院诊断空缺83次， 2月出院诊断空缺64次,病案首页 培训,（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应,对策实施： 负责人：马小玲 实施时间：2015.12.1-12.31 实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在ICD-10中找不到对应的编码，如12月份病理诊断及手术编码空缺34次。 对策内容： 1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD10编码标准。

8、2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD10编码一一对应，对在HIS ICD10中找不到对应的编码，及时添加导入数据库。 3.对常用ICD-10编码，编码员及时添加到对应疾病诊断与ICD-10对照表,对策实施： 负责人： 实施时间： 实施地点：病案室,持续改进： 1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持； 2、通过及时维护，逐步完善ICD10编码数据库及对照表。,效果确认： 12月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手术编码空缺26次 （完善中）,维护ICD-10编码数 据库及对照表,维护ICD10编码数据库及对照表,（三）诊断信息：加强责任心教育,对策实施： 负责人：马小玲

9、 实施时间：2015.12.1-12.31 实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前： 血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。 对策内容： 1、加强与患者沟通，认真采集基本信息，及时完善首页内容。 2.学习岗位说明书，落实岗位职责。 3.科室通过不良事件警示教育，提高工作人员责任心。,对策实施： 负责人： 实施时间： 实施地点：普外科,持续改进： 1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；,效果确认： 12月血型、药物过敏史空缺12次，2月血型、药物过敏史空缺9次,（四）患者基本信息：完善基本信息填写,对策实施： 负责人：马小玲 实施时间：2015.12.1-12.31 实施地点：临床科

10、室,P,D,A,C,改善前： 身份证空缺，12月份出现频次93次。 对策内容： 1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。 2、做好解释，尽可能固定陪护，如不能固定也不能更换频繁，并积极与其沟通。 3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，并将所有项目填写完整。,对策实施： 负责人： 实施时间： 实施地点：神内科,持续改进： 1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；,效果确认： 12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次,（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名,对策实施： 负责人：马小玲 实施时间：2015.12.1-12.31 实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前： 医师、质

11、控医师、护士、质控护士漏签，12月份出现频次89次。 对策内容： 1、选择责任心强的医师担任科室质控员。 2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。 3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。 4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填写不全者，当即退回，整改后再上交。,对策实施： 负责人： 实施时间： 实施地点：普外科,持续改进： 1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；,效果确认： 12月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名89次，2月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次,科主任质控病历,八、效果确认,有形成果： 2016年6月20日30日每个圈员对分管科室病案首页完整率进行改善后

12、现况调查，调查180份病历，首页缺陷17份，病案首页完整率90.6%。,改善前与改善后首页完整率对比,完整率提高30.5%,目标达成率=（改善后改善前）（目标值改善前)100% 90.660.1 达成率% = 100% = 83% 96.760.1 进步幅度=（改善后-改善前）改善前 90.660.1 100% = 51% 进步幅度%= 60.1,目标达成率： 83%,进步幅度：51%,注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分,无形成果：,无形成果：,九、标准化,主管医师填写病案首页信息,质控员质控,科主任审核并签字,病案室收取病历进行再次审核,当即收取归档,退回科室,完善首页信息,自行上交归档,完整,不完整,十、检讨与改善,与目标相差6.1%,经过近一年的努力，我们取得的成