疾病诊断步骤和临床思维（ X页）.ppt

1、诊断疾病步骤和临床思维方法，一、医生正确诊断疾病的条件1 .良好的职业态度。 体贴，同情，关心，爱，责任感。 持续上进心。 2、坚硬的专业理论和技能(1)扎实的医学知识(2)熟练的临床技能(3)正确的临床思考方法(4)丰富的临床经验。 二、临床思维方法概念、临床思维方法是指医生通过对疾病现象的调查研究、分析综合、判断推论等一系列思维活动，将认识疾病、诊断疾病、做出正确决定的一种逻辑思维方法，即医生掌握的疾病的一般规律应用于判断特定疾病个体的逻辑思维过程。 也就是说，医生掌握的疾病的一般规律适用于判断特定疾病个体的逻辑思维过程。 三、临床思维范围1 .诊断过程中的临床思维。 2 .治疗中的临床思

2、考：治疗方案的确立和修正诊断治疗对支持对症治疗的预后的判断。 两者是相互关联、相互贯通、相互推进的有机结合的两个过程。 四、临床思维的三要素、科学思维、信息、临床实践、五、临床诊断思维，(一)分析诊断疾病的步骤和思维活动、问诊、仪器、检验、综合资料(临床思维) (二)临床诊断思维方法的基本要点，事实上所要求的原则是常见病、多发病流行病优先原则一元论原则器质性病变优先原则可以治疗疾病优先考虑原则，但必须高度注意恶性疾病的存在。 急危重病和一般疾病都可能的情况下，首先要避免前者的经验主义错误，(3)疾病诊断的内容和形式，病因诊断、病理解剖、诊断、病理、生理诊断、并发症的诊断伴发疾病的诊断，(4)临

3、床诊断的一些思维方法，1 .推理是医生从获得临床资料到形成结论的中间思维过程。 演绎推论从患者具有的共性和普遍性的线索(或特征性)导出其诊断结论。 归纳推论医生根据收集到的个别或特殊的诊断线索，对照某疾病的诊断标准。 类比推理由于两种以上的疾病在临床上有些相同或相似，但也有不同之处，通过比较、鉴别、推理确定其中一种疾病的方法称为类比推理，即临床鉴别诊断。 逻辑思维中的基本思想。 临床思维范例(演绎推理)，病例：女，45岁，因“劳累后心慌伴呼吸困难3年，发热7天，突然昏迷2小时”急诊入院。 3年前出现疲倦时心慌、呼吸困难，时伴咳嗽、咳血痰，休息后好转，未就诊。 一年前，上述症状逐渐增强，休息时也

4、筋疲力尽。 7 d前感冒后出现寒战、高烧，呼吸困难加重，吐粉红色泡沫痰。 2 h前突然剧烈头疼，出现干燥不安，右侧肢体活动障碍，随后昏迷，不宜呼吸，呼吸急促，急诊入院。 查体： T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP:150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短。 神志不清，被动体位，面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜约有针尖大小出血点2个。 颈静脉充盈明显。 我听到两肺底有湿罗音。 心前区无隆起，可触及舒张期颤动，心浊音界向左扩大。 听诊心率138次/分，心律不齐，心音强弱不等，P2A2、P2亢进，呼吸时明显。 心尖部可闻及舒张期轰鸣样噪声和海鸥鸣样收缩期噪声水平，不传导，无心包

5、擦音。 腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流症阳性，脾肋下3cm，无压痛。 右侧肢体肌力0级，肌张力下降，Babinski阴性。思考步骤，1，特征性的表现？ 心尖扩张期杂音和鸥鸣样收缩期杂音级，脉搏短粉红色泡沫痰发热和球结膜出血点右半身麻痹，思考步骤，2，与某病一致吗？ 寻找舒张期噪声二尖瓣狭窄风湿性心脏病脉搏短大心房颤动粉红色泡痰急性肺水肿发热与球结膜出血点、鸥鸣样收缩期噪声感染性心内膜炎右半身麻痹脑梗塞、思考步骤、3、与诊断疾病相关性的证据。 二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱仪证明心房纤颤心电图证明急性肺水肿双肺底湿罗音、x线检查证明亚急性感染性心内膜炎血液细菌培养、心脏彩色多谱

6、仪证明脑梗塞脑血管造影证明、咳血丝痰肺动脉高压、肺淤血进行性恶化发热、咳粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大， 肝颈静脉回流症() 右心功能不全全球结膜出血点，脾肿大细菌栓子脱落突发头疼，偏瘫，带意识障碍左心房壁血栓或赘生物脱落脑梗塞肌张力减弱，Babinski征阴性。 脑梗塞急性期，最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动急性肺水肿右心力衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞，脑梗塞病例：患者女，52岁，15年前无力，脸黄在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”后常出现“眼黄”和“尿色加深” 呈深棕色，夜间疲倦或以感冒发热为诱因，每次发作持续514天，“保肝”治疗可减轻症状，但有时不

7、治疗症状可自行缓解。 饭菜还可以。 查体：睑结膜，口唇苍白，巩膜黄染，皮肤柠檬黄色，HR 110次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔软，不传导。 腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈深茶色。 实验室检查： Hb56g/L(110150g/L )、WBC 3.2109/L、Plat 132109/L、Ret 0.12(0.005 0.015 )。 尿潜血( )、尿镜检查( )、肝功能非结合胆红素62mmol/L(1.710.2mmol/L )、结合胆红素6mmol/L(06.8mmol/L )。 尿中铁血黄素试验()、酸溶血试验()、Coombs试验()、CD59 (血细胞膜表面

8、的补体调节蛋白)的阳性率为81%。 总结该患者的特点，症状：贫血，黄疸。 生命体征：皮肤黏膜发黄，巩膜黄染，肝脾不大。 实验室：血象：重度贫血，Ret肝功能：非结合胆红素升高，结合胆红素正常。 尿潜血( )，镜检()。 尿中含铁血黄素实验()。 血氧溶血试验()、Coombs试验()、CD59阳性率81%。 诊断：根据该患者的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，建立阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断。 PNH溶血发作的主要原因是红细胞膜表面缺乏CD55和CD59等补体调节蛋白。 使红细胞对补体敏感，CD55、CD59存在于所有系列的血细胞中，与临床表现有密切关系。 随着流动技术的发展，我

9、们可以使用双色荧光技术检测PNH和其他血液病患者的红细胞CD55和CD59。 PNH患者的CD59阴性细胞占3，比上述方法敏感性高。 PNH患者外周CD59阴性红细胞所占比例高于CD55阴性细胞，因此CD59单抗比CD55单抗在诊断时更敏感。 在PNH克隆发展过程中，首先疲劳的是粒细胞，其次是单核细胞和红细胞，最后是淋巴细胞。 因此，最早检测出粒细胞CD59阴性，检测出粒细胞CD59对PNH有早期诊断的价值，这比Ham试验阳性早。 类比推论，上患者之所以诊断溶血性贫血不诊断肝炎，是因为它有肝炎之类的特征，但不适合肝炎的表现。症状：疲倦，黄疸，但食欲不振，无厌氧。 生命体征：贫血是严重的。 肝功

10、能：不结合胆红素，结合胆红素正常。 实验室的特点符合溶血，不符合肝炎。 2 .经验再现从临床病例中启动医生的回忆，与过去的经验和本模式进行对比、识别，再现经验，临床诊断“入座编号”。 经验丰富的医生凭借其经验可以诊断许多复杂的疾病，但也有很多人因犯经验主义的错误而终生感到内疚，一般的经验必须结合客观证据来诊断疾病。 六、临床诊断差错原因分析，(一)客观原因包括疾病因素。 患者因素医疗条件的限制。 (二)主观原因信息资料收集不完整，病情观察过于依赖，相信辅助检查结果的成见，主观知识狭隘，临床经验、联系不足，认识治病的一切过程后，贯彻医生的思考活动； 如何使我们的主观思维符合客观实际是学习临床诊断学以来一生努力的漫长过程临床思维是一门多学科的综合性学问，人们在医疗实践中总是