等级医院评审中CSSD材料准备与落实.ppt

1、,宋 瑾 二一三年七月,等级医院评审中 消毒供应中心材料准备与落实,手术室 消毒供应中心 新生儿室,省厅标准中： 护理核心条款5条 消毒供应中心1条 集中管理,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款，且未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准,督查方式 督查内容 督查结果,助推作用,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,医院评审相关的管理理论与工具,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,PDCA循环理论,追踪方法学,品管圈（QCC),一,5-5 特殊护理单

2、元质量管理与监测,督查方式,个案追踪,追踪方法学,系统追踪,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。,1、消毒供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,实地察看,平面设计图,内部流程图,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-1筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求

3、。,2、建筑布局与流程符合规范要求，污染物品由污到洁，不交叉、不逆流，内部环境整洁，通风采光良好,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,物 流 人 流,内 部 环 境,通 风 采 光,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-1筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。,3、配置有基本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,设 备 清 单,设 施 清 单,防 护 用 品,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心

4、（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-1筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。,4、根据医院消毒供应中心的规模、任务及工作量合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,医 院 规 模,任务工作量,服 务 范 畴,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-1筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。,5、有消毒供应中心医院感染预防与控制管理制度、工作流程

5、及质量控制标准,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,感 控 制 度,工 作 流 程,质 量 标 准,有,plan,D,不合格,Do,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-1筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。,B符合“C”，并：1、上述感染预防措施有监管，记录存在问题与缺陷，有改进措施,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,感 染 控 制,执 行 监 管,记 录 资 料,结 果 分 析,plan,DO,Check,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护

6、理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-1筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。,A符合“B”，并：1、对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施，效果良好;,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,感 染 控 制,效 果 评 价,持 续 改 进,执行率100%,2、上述感染预防措施的执行率100,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,1、根据医院

7、规模和工作量合理配备人力，总人数与实际开放床位之比2-3:100；设专职护士长负责，并有监督。护士长具有大专以上学历，持有市级以上管理人员岗位培训。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,标 准 文 件,人 员 配 备,相 关 资 质,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,2、应采取集中管理的方式，对所 有需要消毒或灭菌后重复使用的诊 疗器械、器具和物品由消毒供应中 心回收，集中清洗、消毒、灭菌和 供应；租借或植入器械由医院统一 规

8、范清洗、消毒 、灭菌、监测。 内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符 合国家规范要求。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,集 中 管 理,租 赁 器 械,内 镜 及 口 腔 器 械,追 踪 学,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,3. 开展工作人员业务技能培训,消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒灭菌知识培训合格证。各级人员掌握岗位操作程序，确保满足岗位需求,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,业 务 培 训,相 关 资 质,操

9、作 规 程,追 踪 学,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,4. 感染管理科、设备、采购及总务等部门在各自职权范围内履行职责，保障物资、水电气供应,设备运行正常;相关设备出现故障时,能够及时处理。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,部 门 配 合,保 证 运 行,相 关 记 录,追 踪 学,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中

10、管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,5.通过省厅消毒供应中心验收合格,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,验 收 合 格 证,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,【B】符合C,并 1.在院长或护理部相关职能部门的直接领导下开展工作。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,组织架构,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5

11、-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,2. 消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品有质量控制方案，灭菌合格率100%,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,消毒灭菌物品,质量控制方案,灭菌合格率100%,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,3. 总务、设备等部门按照相关要求定期对空调机组、净化设备、清洗灭菌设备等进行检测校验,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,总务设备部门,检 测

12、校 验,净化设备、灭菌设备,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 ,【A】符合B,并相关职能部门对制度的执行有评价与监督,体现持续改进,有记录,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,总务设备部门,制度执行评价,持续改进记录,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5523 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。,【C

13、】 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,规 章 制 度,工 作 流 程,应 急 预 案,临床联系制度,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5523 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。,【B】符合C,并 1.规章制度、工作流程及应急预案健全,具有专科特色 2.工作流程符合规范要求，流程与实际开展各自相符，人员知晓 3.定期征求临床意见,开展临床满意度调查，改进工作。,5-5 特殊护理单元质量管理

14、与监测,专科特色,工作相符,人员知晓,满意度、分析改进,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5523 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。,【A】符合B, 并规章制度及工作流程及时修订、完善,体现持续改进，满意度达标95%,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,制度流程修订,满意度95%,原 始 材 料,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5524 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管

15、理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。,1. 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度,对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,监测制度,日常监测,定期监测,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5524 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。,2. 专人负责质量监测工作，及时核查、正确判定各类监测结果。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,专人负责,及时核查,正确判定,签名、确定,552按照消毒供应中心管理规范有消

16、毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5524 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。,【B】符合C,并1、清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求,质量控制过程的记录符合追溯要求。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,监测记录,质量追溯,分析改进,2. 有对监测结果异常的分析， 并提出预防及改进措施,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5524 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准

17、要求，专人负责质量监测工作。,【A】符合B,并 1.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督,有记录。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,职能部门,成效评价,监督记录,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5525 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。,【C】有岗位培训计划,进行人员分级培训，体现消毒供应工作特点。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,培训计划,分层次培训,结合实际工作,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5525 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。,【B】符合C,对岗位培训有理论及操作考核成绩相关内容及效果评价。,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,理论操作,效果评价,原始资料,552按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的