巴尔通体病PPT课件

1、.,1,巴尔通体病,大头医生,编辑整理,.,2,英文名称,bartonellosis,.,3,别名,Bartonella bacilliformis infection；Carrion disease；杆菌状巴尔通氏体感染；杆菌状巴尔通体感染；杆菌状巴通体感染；卡里翁病；人巴通体病；bartonelliasis；Carrion病,.,4,类别,感染内科/细菌性感染/巴尔通体病,.,5,ICD号,A44.9,.,6,概述,由杆菌状巴通体所致的感染，一般称为人巴通体病。因1855年秘鲁Daniel Carrion首先报道了此病的症状和体征，故又称为卡里翁病(Carrion disease)。白蛉为

2、其传播媒介，临床表现有两个明显不同的阶段，即以急性发热与溶血性贫血为主的奥罗亚热(Oroya fever)及以皮肤病变为主的秘鲁疣(verruga peruana)。,.,7,流行病学,本病流行于南美洲安第斯山脉的一些乡村，包括秘鲁、厄瓜多尔和哥伦比亚海拔8002500m地区。本病传染源主要为患者及无症状病原体携带者。患者症状消失后，血中仍有少量带菌可持续数年。在流行区，无症状带病原体者可高达10%15%，因而本病的贮存宿主是人。本病是通过节肢动物-白蛉叮咬而传播，疣肿罗蛉(Lutzomyia verrucarum)为主要传播媒介，但在哥伦比亚已发现可由其他种白蛉传播。,.,8,病因,1905

3、年秘鲁医生Alberto Barton首先发现从奥罗亚热患者红细胞内存活的杆菌微生物，后来又被多数学者所证实，因而称此病原体为杆菌状巴通体(bartonella bacilliformis)。1920年培养出此病原体，并感染猴子成功。杆菌状巴通体为一种细小的革兰阴性球杆菌，大小为(0.2m0.5m)(1m2m)，能运动，多形性，可表现为球形、环形、卵圆形或颗粒状。有110根单端鞭毛，长310m。在急性早期患者体内的病原体，形态更具球形，常在红细胞及内皮细胞的胞质内，吉姆萨染色呈紫红色。,.,9,病因,该菌要求在高营养的培养基(含动物或人血的琼脂)，最佳温度为28，5%二氧化化碳环境条件下缓慢生

4、长，42不生长。生化反应极不活泼，不产生溶血素，对多种抗生素敏感。杆菌状巴通体细胞脂肪酸组成比其他巴通体有较多的C1617c(占18%)，并检出C12O和C14O。OConnor用凝胶电泳分析本病原体16SrRNA序列表明，其片段为1431个碱基，与五天热巴通体同源性达91.7%。其ialA和ialB两个基因与侵袭力有关，已经被克隆与表达。鞭毛为杆菌状巴通体侵入宿主细胞的重要毒力因子，有人观察到运动的巴通体如钻孔器，同时结合其他因素而使红细胞膜改变，导致巴通体侵入红细胞内。,.,10,发病机制,当杆菌状巴通体进入人体血流后，首先在血管上皮增生，随后侵入红细胞内繁殖。严重患者几乎所有外周血液中的

5、红细胞均被感染，一个红细胞可多达20个病原体，致使大量红细胞破坏，导致严重溶血性贫血。由于红细胞系的增生，至使外周血液出现有核红细胞、巨红细胞及大量网织红细胞(可达50%)，白细胞变化不大，而血小板常有减少。并可见肝、脾和淋巴结的网状内皮细胞大量吞噬病原体、红细胞及含铁血黄素。肝大，有时可见小叶中心性细胞坏死；脾肿大并伴有感染。,.,11,发病机制,由于毛细血管内皮细胞损害和肿胀，可导致管腔阻塞和组织缺血坏死。脑脊液检查可有细胞数增加和找到病原体。临床表现与宿主的免疫状态密切相关，无免疫力者可出现奥罗亚热。,.,12,临床表现,潜伏期约3周或更长些。起病前常有前驱症状，如低热、骨关节及肌肉酸痛

6、等。此后疾病可发展成本病的两种类型中的某一型。 1.奥罗亚热 为急性血液疾病阶段。患者突然出现寒战、高热、大汗、极度乏力、脸色苍白，并有严重肌肉、关节疼痛和头痛。严重者可出现谵妄、昏迷及周围循环衰竭等表现。在此阶段极可成为该病死亡的主要原因。此型未经治疗的病死率常超过50%，多发生于起病后10天至4周内。经过抗菌药物治疗者，发热消退，血液中细菌减少乃至消灭，体力逐渐获得恢复。,.,13,临床表现,有些较轻病例也可自行恢复，但比较缓慢，常数月至半年。 2.秘鲁疣 本型为皮肤损害阶段。其特点是贫血后或无前驱症状，皮肤出现许多疣状皮疹，可呈粟粒状、结节状或大块腐肉状，其大小从210mm至34cm。上

7、述三种疣状皮损可在同一患者身上见到，以四肢两侧及颜面部较多，其次为生殖器、头皮和口、咽部黏膜。疣状皮疹色泽各异，由红色至紫色，可持续存在1个月至2年。病原体可从病灶中检出。,.,14,并发症,易发生并发症，以沙门菌感染最为常见，其次为疟疾、布鲁菌病、细菌性肺炎、阿米巴痢疾等并发症。,.,15,实验室检查,血液化验可见红细胞急速下降，常在45天内由正常值降至1.01012/L。为正常色素巨细胞型贫血，可见有核红细胞、Howell-Jolly小体、Cabot环和嗜碱性点彩，白细胞可有轻度增加并伴核左移。血液中含有大量病原体，涂片染色可显示90%红细胞被侵犯。带菌者应作血液培养才能明确。培养基应加5

8、%脱纤维蛋白人血或10%新鲜兔血清和0.5%兔血红蛋白，最适温度为28，培养710天后可见小菌落加以鉴定。对秘鲁疣可取组织标本作吉姆萨染色，发现病原体即可诊断。,.,16,实验室检查,近来采用血清免疫学检查，如荧光抗体、间接血凝及酶联免疫试验等对流行病学调查及诊断也有帮助。,.,17,诊断,流行区病人有白蛉叮咬史，出现典型临床表现，如发热、进行性溶血性贫血、淋巴结肿大、疣状皮疹等就应疑及本病，血液涂片找到病原体或培养阳性就可确诊。无症状带菌者应作血液培养才能明确。培养基应加5%脱纤维蛋白人血或10%新鲜兔血清和0.5%兔血红蛋白，最适温度为28，培养710天后可见小菌落加以鉴定。对秘鲁疣可取组

9、织标本作吉姆萨染色，发现病原体即可诊断。近来采用血清免疫学检查，如荧光抗体、间接血凝及酶联免疫试验等对流行病学调查及诊断也有帮助。,.,18,鉴别诊断,发热期间须与其他发热性疾病及溶血性贫血进行鉴别。皮肤病损须与寻常疣、化脓性肉芽肿等鉴别。,.,19,治疗,多种抗生素如氯霉素、四环素、青霉素及链霉素等对杆菌状巴通体均有抗菌作用。对急性杆菌状巴通体感染，氯霉素为首选药物，因其对常见并发症-沙门菌感染也有效，氯霉素剂量为2g/d，分4次服，共7天。一般在服药2天后发热即可消退，病情也随着迅速好转。严重贫血者可输血。秘鲁疣期可使用利福平，剂量为600mg/次，1次/d，共服6天，可促进病变消退。,.

10、,20,预后,严重并发症可致死。,.,21,预防,预防措施主要是杀灭白蛉。居室内外喷洒杀虫剂，控制白蛉夜间叮咬甚为有效。个人防护可用驱虫剂或挂蚊帐。,.,22,其他辅助检查,组织病理： 皮肤组织病理表现为毛细血管及其内皮细胞增生。毛细血管内皮细胞中可见有病原体。细胞浸润主要为单核细胞。,.,23,简介,巴尔通体病巴尔通体(Bartonella)是一群革兰氏阴性、氧化酶阴性、营养条件要求苛刻的兼性细胞内寄生的需氧杆菌，作为新发及老传染病的病原体，从20世纪80年代开始再次肆虐人类，并以新的形式表现出来。1905年，秘鲁医生Alberto Barton在血液中发现人类巴尔通体病（Bartonell

11、ae disease）Oroya热的致病因子；1919年，Battistini，Naguchi等分离出该病原体；为纪念Barton，将这种微生物命名为杆菌样巴尔通体(B.bacilliformis)。,.,24,简介,1984年版伯杰氏系统细菌学手册中，巴尔通体与罗莎利马体同属于立克次体目，仅包括杆菌样巴尔通体1个种。1993年，Brenner等2根据16 S rRNA基因序列同源性分析、DNA杂交以及G+C含量，将原立克次体科中的罗莎利马体属(包括五日热、万森、汉赛和伊丽莎白罗莎利马体属)与巴尔通体属合并，并重新命名为巴尔通体，并将巴尔通体从立克次体目移出。1995年，Birtles R J

12、等。 根据表型和基因型建议将格拉汉体属与巴尔通体属合并；根据16 S rRNA基因序列种系发生分析，种间的同源性大于98，属变形菌纲，a2亚群与其同源性较高的细菌有根癌土壤杆菌和布鲁菌等。,.,25,简介,近年来，由于分子生物学方法的应用，巴尔通体由一种衍变为数种，目前巴尔通体已包括19个种及亚种，证明对人类有致病性的巴尔通体主要有五日热巴尔通体(B.quintana)、汉赛巴尔通体(B.henselae)、伊丽莎白巴尔通体(B.elizabethae)、克氏巴尔通体（B.clarridgeiae）和杆菌样巴尔通体(B.bacilliformis)，而且随着深入广泛的研究，将会有更多新的病原被

13、发现。,.,26,类型,五日热巴尔通体 五日热巴尔通体是在第一次世界大战期间从士兵的一种细菌性感染,称战壕热中发现的,随后的几十年,在世界上已不常见或仅散发出现.在无家可归者,都市嗜酒者,杆菌性血管瘤,菌血症等,五日热巴尔通体很少引起心内膜炎,在艾滋病病人也很少引起其他播散性疾病。在免疫系功能正常病人,由五日热巴尔通体引起的战壕热表现为长期反复发热伴长期菌血症,但死亡率低.由于正常宿主病例少见,试验性抗生素治疗可以考虑：强力霉素,每天2次,100mg口服,持续4周以上可能有益.,.,27,类型,汉塞巴尔通体 汉塞巴尔通体(以前称汉塞罗沙利马体)引起两种不同综合征：猫抓病(或猫抓热)见于免疫系统

14、正常的成人和儿童及免疫损伤者播散性感染.杆菌状巴尔通体 杆菌状巴尔通体通过白蛉从人传播到人.散发病例和流行仅见于哥伦比亚,厄瓜多尔和秘鲁安第士山脉一定海拔,那儿有媒介存在.在无免疫者,巴尔通体侵入血流,附着于红细胞表面,引起贫血.它们也侵入毛细血管内皮细胞,产生血管阻塞.在疾病的这一阶段,常并发由沙门菌和其他肠道菌引起的菌血症.随着免疫的形成,血液和内皮细胞中的菌量明显减少.经过一潜伏期后,皮肤和皮下组织中病菌又重新出现,引起血管瘤结节.,.,28,病原特征,形态及培养 鞭毛巴尔通体是一类革兰氏阴性的需氧杆菌，个别种有鞭毛，为兼性细胞内寄生。主要寄生在血细胞及血管内皮细 胞，淋巴结细胞内，有的

15、可存在于红细胞内或表面。巴尔通体常呈多形性，革兰氏染色阴性，Gimanez染色呈红色，也可用Warthin Starry染色。杆菌样巴尔通体的培养物有1根10根单端鞭毛，长3 m10 m；也有少数菌体可同时具有次极端或侧鞭毛。初分离的汉赛巴尔通体有菌毛，传代后则失去菌毛。在杆菌样巴尔通体和汉赛巴尔通体中均发现噬菌体，其头部呈20面体，直径约40 nm，包装含宿主菌染色体DNA 14 kb。,.,29,病原特征,巴尔通体可在血琼脂或巧克力、活性炭酵母浸液琼脂，以及脑心浸液或胰化大豆血琼脂、心浸液琼脂上培养。初次分离常需2周5周才长出菌落，传代后生长加快。汉赛巴尔通体初代分离菌落大小一致，为灰色、

16、凸起、粗燥并嵌入琼脂内，传代后多呈光滑黏稠状；而五日热巴尔通体常为大小不一、光滑、扁平、有光泽、不透明、也不致琼脂凹入的菌落。液体培养基如嗜血杆菌试验培养基(HTM肉汤)、含氮化血红蛋白的改良组织培养基均可使巴尔通体较快生长。,.,30,病原特征,除人工培养基外，人脐静脉内皮细胞、人成纤维细胞、L细胞和HEP-2细胞等均用于巴尔通体繁殖和致病性等研究。巴尔通体在宿主细胞表面核黏附和繁殖，也可见大量巴尔通体聚集在细胞空泡内。生化反应 巴尔通体生化反应不活泼，缺少糖酵解酶、可利用琥珀酸盐、丙酮酸盐和谷氨酰胺。肽酶活性状况因菌株不同而稍有差异，靛基质、尿素分解、鸟氨酸脱羧酶和硝酸盐还原试验等均为阴性

17、。除伊丽莎白巴尔通体在兔血琼脂上培养后显不完全清晰的溶血圈外，其他的不溶血，但能促使内皮细胞增殖。,.,31,病原特征,细胞壁脂肪酸及巴尔通体的基因组 巴尔通体细胞壁脂肪酸大量是C181W7C，C160和C180，共占总脂肪酸量的64%94；均含C131(16)和C17O(121)，除杆菌样巴尔通体外。仅有痕量或少量的C161W7C，C182和C18lW9C，无羟或环丙烷酸。伊丽莎白巴尔通体与万森巴尔通体由相似的细胞脂肪酸组成。与五日热和汉赛巴尔通体不同，前2种含C150，C171W7C和大量C170，伊丽莎白巴尔通体比万森巴尔通体有较多C170和较少Cl60及C181W7C。,.,32,病原

18、特征,杆菌样巴尔通体比其他巴尔通体有较多C161W7C1，并检出C12O和C140，其他巴尔通体则缺如或仅有痕量。巴尔通体基因组大小随测定方法不同而稍有差异。五日热巴尔通体基因组大小为1 500 kb1 700 kb，万森巴尔氏通体和伊丽莎白巴氏通体为200 kb2 174 kb，汉赛巴尔通体约为2 005 kb，而杆菌样巴尔通体基因组大小为672 kb，约为大肠埃希菌（4.2103 kb）的16%。,.,33,致病机理,试验表明，巴尔通体吸附单层培养细胞，致细胞膜损伤，侵入、促细胞增生和新血管发生等与病原体结构、组分等作用密切相关。例如，B.bacilliformis鞭毛可能对其侵入宿主细胞

19、有重要作用。抗鞭毛蛋白血清与巴尔通体作用 后可使后者侵袭人红细胞能力减弱4199.8。有菌毛的汉赛巴尔通体株黏附和进入Hep-2细胞的能力大于无菌毛株近5倍和100倍，大于无菌毛的五日热巴尔通体近50倍和几千倍。B.bacilliformis培养上清液中有一种称为变形素(deformin)或变形因子的蛋白质，可引起红细胞变形，细胞膜出现凹入，有些变形红细胞的空泡内有巴尔通体。,.,34,致病机理,变形素可能配合动力的作用，导致B.bacilliformis侵入红细胞内，造成人类巴尔通体病严重的贫血症状。人感染汉赛巴尔通体后虽不侵入红细胞，但在汉赛巴尔通体培养上清液中也存在这种蛋白质。 汉赛马尔

20、通体、五日热马尔通体、B.bacilliformis或其裂解抽提物与人脐静脉内皮细胞一道孵育后，可增进内皮细胞增殖和移动或生成新血管。Dehio等报道伊丽莎白巴尔通体和B.bacilliformis可使人致病外，原来认为只感染田鼠的万森巴尔通体，近来亦有人提出其为一心内膜炎病人的病原，巴尔通体感染常与人体免疫状态有关。,.,35,致病机理,战壕热、猫抓病和Carrion病为免疫功能正常者罹患，而杆菌性血管瘤杆菌性紫癜多发生于有免疫损伤的宿主，宿主细胞的一种结构侵袭体可介导汉赛巴尔通体侵入内皮细胞，其侵入过程为肌动蛋白依赖，而与微管无关。可能对巴尔通体引起的血管增生中内皮细胞的增殖和移动而导致细

21、胞定居起重要作用。,.,36,有关的疾病及诊断,视网膜炎世界各地学者对巴尔通体进行了大量的研究，巴尔通体不仅是CSD的主要病原，同时还与卡里翁氏病、心内膜炎、杆菌性血管瘤和慢性巴尔通体血症等疾病有关，另外，巴尔通体有时还会引起视网膜炎、脑炎、肾小球肾炎和肺炎等。在临床上以CSD较为多见，主要表现为淋巴结炎，而腋窝淋巴结受累最多见，其次是腹股沟淋巴结、颈部和耳后淋巴结。还有发热和周身不适等症状。CSD临床表现比较复杂，从各地报告的情况看，受累部位越来越多，临床表现越来越多样性。,.,37,有关的疾病及诊断,也常有非典型性变化，如病人出现皮疹、腮腺炎、乳房肿块、面神经麻痹、胃肠炎、脊髓炎、肝脾病变

22、、T细胞减少、腹痛、眼视网膜炎和眼全葡萄膜炎等症状。由于巴尔通体感染所致的各种疾病不是它们所特有，因此其临床诊断十分困难，必须借助实验室手段才可进行确诊。其中,对CSD的诊断可以参考以下4个指标:与猫（或犬）频繁接触和被抓伤，或有原发损害（皮肤或眼部）；特异性抗原皮试呈阳性；从病变淋巴结中抽出脓液，并经培养和实验室检查，排除了其他病因引起的可能性；淋巴结活检出现特征性病变，饱和银染色找到多形革兰氏阴性小杆菌。,.,38,有关的疾病及诊断,一般病例满足4个条件中3个即可。目前，已建立和应用的实验室诊断方法主要是皮肤试验、分离培养、抗体检测和分子生物学检测。皮肤试验用来诊断CSD,其特异性可达90

23、%98%,但不能诊断其他巴尔通体病；分离培养多用于急性病的确诊和新病例的确定，因培养比较困难且耗时太长，所以目前较少应用。IFA和ELISA方法主要用于检测CSD的抗体,但由于灵敏性不高,所以IFA在CSD的诊断上受到限制；而ELISA具有简便、快速、可靠的优点，因此该法可用于诊断及对病程和抗生素治疗效果的评估14；PCR技术已用于病人的早期诊断，方法有多种。,.,39,有关的疾病及诊断,套式PCR和PCR原位杂交用于检测CSD病原。Matar G M等用引物为16 S RNA的基因保守区域，扩增后用Ddel和Msel限制性内切酶进行分析。目前已知B.henselae分为基因和基因型。因此，对于CSD的诊断需根据临床症状、病变和实验室诊