胰十二指肠切除PPT课件

1、2020/8/5 .1，胰十二指肠切除术后加速康复外科(ERAS )临床实践专家共识(草案)，南京医科大学第一附属医院胰脏中心南京医科大学胰脏研究所，2020/8/5 .2，参考最低要求：护士和医生在术前及时对患者和家属进行疾病、治疗、预后及ERAS各项措施最佳做法：上述除外。 患者和家属首次门诊后，应积极提供各项健康教育内容，确保其易于获取，形式上尽量使用手册、视频、网站、新媒体等多种媒体。 有条件的医疗机构建议临床心理咨询进行术前心理干预，以减少患者围手术期的焦虑。 1 .住院前和术前宣教，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012。 31(6): 817 .2020/8

2、/5 .4，专家共识：术前胆道引流不能降低患者围手术期的风险，梗阻性黄疸患者通常不进行术前胆道引流。 最低要求：在梗阻性黄疸并发以下情况的患者中，仅推荐术前进行胆道引流：1)需要术前营养支持；2 )并发胆道感染；3 )需要新的辅助化疗。 最佳做法：同上。 术前胆道引流，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31 (6) 3360817.nccnguidelinesforpancreaticadenocarcinoma.VI.2015，2020/8/5， 5，专家共识：有条件的患者术前康复(Prehabilitation ) 最低要件：所有患者从首次门诊开始禁止戒烟，一

3、直持续到术前。 最佳做法：上述除外。 所有择期手术患者，术前禁烟4周，禁酒4周。 对年龄60岁、吸烟史或肺病如COPD、哮喘等患者，入院后应进行呼吸功能评价，推荐与康复科联合开展呼吸肌训练。 3、术前器官功能优化、Lassen K、et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .6、专家共识：不建议所有患者通常开展术前营养支持。 营养不良患者术前需要进行营养支持，优先选择口服或肠内途径。 营养状态改善的评价推荐血清前白蛋白等能够迅速反映生物体营养状况变化的指标。 最低要求：1)建议6月对体重下降10%的患者开展术前营养支持2 )患者的摄取量低于推荐摄取

4、量的60%达到10天以上3)BMI 18.5 kg/m2。 4 )白蛋白30g/L (无肝肾功能障碍)。 术前营养支持方式以口服营养或肠内营养为优先，根据患者个体的状况设定每天的营养目标。 4、术前营养支持，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .7 .最佳做法：采用NRS2002对患者进行术前营养风险筛查和评价，对营养不良(风险评分3分)患者开展术前营养支持。 成立专业营养干预小组开展术前营养评价与支持，成员应包括外科医生、营养师及营养专业护士。 4、术前营养支持，2020/8/5， 8，专家共识：机械肠道准备不利于患者，不

5、建议术前常规机械肠道准备。 最低要求：推荐术前不规则的机械肠道准备。 对于术前有便秘的患者，可以考虑使用缓泻剂进行肠道准备。 修订结肠切除联合的患者，可以考虑术前的机械肠道准备。 最佳做法：所有患者不推荐术前机械肠道准备，无论是否计划联合结肠切除。 5、术前肠道准备，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .9、专家共识：患者不建议术前午夜以后禁食饮用。术前2 h摄入清流动质有助于不增加存胃风险，减少患者饥渴感，减轻焦虑，降低术后胰岛素抵抗。 最低要求：麻醉诱导前6小时禁食固体食品，2小时前吃一定量的清流动质，包括葡萄糖水、不含

6、果肉的果汁、碳酸饮料、茶等，糖尿病患者可选择清水。 最佳做法：同上。 6、术前禁食，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5， 10，专家共识：所有患者均进行静脉血栓栓塞(VTE )风险评估，根据风险高低以不同方式预防VTE的发生。 低分子肝素(LMWH )可以降低发生VTE的风险，建议VTE高风险患者用LMWH进行预防抗血栓治疗。 7 .围手术期预防性抗血栓治疗，Gould MK，et al. Chest. 2012； 141(2 Suppl):e227S-77S .2020/8/5，11，最低要求：围手术期推荐使用Caprin

7、i风险评价尺度进行VTE风险评价。 对每个有风险的患者采取不同的预防对策。 对象：极低危险(0分):不进行特殊药物或器械的预防性抗栓，仅早期活动低危险(1-2分):给予机械预防性抗栓，优选间歇式充气加压装置(IPC )中危险(3-4分):I .无出血高风险：使用LMWH或机械预防(IPC ) .合并出血高风险或出血结果严重者：使用机械预防(以IPC为佳)； 高风险(5分):I .无出血高风险：使用LMWH，并用IPC或弹性抗栓袜子。 其中癌症患者需要将LMWH使用时间延长至4周.合并出血高风险或出血结果严重者：使用机械预防(IPC好)，出血风险降低后使用低分子肝素。 7 .围手术期预防性抗血栓

8、治疗，Gould MK，et al. Chest. 2012； 141(2 Suppl):e227S-77S .2020/8/5 .12，最低要求(续) :使用LMWH进行预防性抗栓治疗的具体方案为每天LMWH皮下注射(400000术前长期口服抗凝药的患者，围手术期进行LMWH的替代治疗，原LMWH治疗期及结束后12内避免椎管内置管操作。 7 .围手术期预防性抗血栓治疗，Gould MK，et al. Chest. 2012； 141(2 Suppl):e227S-77S .2020/8/5，13，最佳做法：上述除外。 腹腔镜胰十二指肠切除患者在术中推荐使用有弹性的袜子和IPC。 7 .围手术

9、期预防抗血栓治疗，2020/8/5， 14，专家共识：合理使用预防抗生素和准确的皮肤准备可以降低手术部位的感染概率。 最低要求：切皮前30-60分钟内给予一次剂量的预防性抗生素，根据手术时间及药物半衰期决定术中增加预防性抗生素的时机。 建议在削皮之前用剃刀整皮，或者用脱毛膏整皮，用碘伏或洗必泰消毒皮肤。 最佳做法：同上。 8、术前预防性抗生素和皮肤准备，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .15、专家共识：建议术后进行系统、规范的镇痛评估，采用多模式镇痛，镇痛药物的选择遵循三阶段镇痛原则。 可选择的镇痛方式有硬膜外自控镇痛(

10、PCEA )、静脉自控镇痛(PCIA )、腹横筋膜阻滞(TAP )、切口浸润镇痛(包括手术结束前浸润注射和置管浸润镇痛)、药物镇痛、物理治疗、心理安慰等。 三阶段镇痛的推荐药物为轻度疼痛选择NSAIDS或选择性COX-2抑制剂，中度疼痛选择弱阿片，重度疼痛选择强阿片。 建议设立无痛病房，设立急性疼痛服务(APS )小组。 术后镇痛的目的是缓解疼痛，减少阿片类镇痛药物的使用量，促进低并发症、早期下床、胃肠功能的早期恢复。9、术后镇痛方案、Lassen K、et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .16 .最低要求：术后基础镇痛方案可从以下方法中选择

11、一种： PCEA或PCIA /-切口浸润或PCIA /-。 术后爆痛的处理严格遵循三阶段镇痛原则。 成立了无痛病房，医疗组和护理组分别分配了负责无痛病房运行和APS的人员。 最佳做法：上述除外。 对于有条件的单位，建议使用普通的PCEA部署。 成立成员包括麻醉科医师、疼痛科医师、外科医师及护士在内的APS组负责患者的急性疼痛处理。 9、术后镇痛方案、Lassen K、et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5，17，专家共识：对术后发生恶心呕吐(PONV )的高风险患者推荐多种药物联合预防措施。 最低要求：麻醉诱导时应用地塞米松，或手术结束时应用5

12、-羟色胺受体拮抗剂：女性，非吸烟者，眩晕症和PONV病史，术后使用阿片。 对于有以上三种危险因素的患者，建议使用异丙酚和瑞芬太尼进行全身麻醉，避免吸入麻醉，麻醉诱导时给予地塞米松，手术结束前给予5 -羟色胺受体拮抗剂、氟哌利多或胃复安。 PONV治疗推荐使用5 -羟色胺受体拮抗剂。 最佳做法：同上。 10、术后恶心呕吐的预防和处理，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .18，专家共识：应该选择方便的开关腹，选择满足术野暴露要求的切口。 最低要求：开腹胰十二指肠切除建议正中切开，重度肥胖患者可考虑使用双侧肋缘下横切开。 腹腔镜

13、Trocar孔的设置以使术野容易露出为目的，结合术者的经验。 最佳做法：同上。 剪辑选择、Lassen K、et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .19，专家共识：麻醉科医生、外科医生、手术室护士应充分意识到术中会发生低体温危害，并尽可能多地选择方法避免患者术中发生低体温。 最低要求：采用多种方法使患者术中体温保持在合理范围内(36-37 )，具体方法包括温水冲洗腹腔、循环水热毯、暖风毯等。 麻醉科医师负责监测患者的术中体温。 护士负责循环水热毯或暖风毯，提供温水冲洗腹腔，加热输液。 最佳做法：上述除外。 护士负责提供加温输液器。 12、预防术

14、中低体温，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .20，专家共识：术后胰岛素抵抗及血糖水平与术后死亡及并发症发生有关。 多种ERAS措施有助于降低患者胰岛素抵抗水平。 控制血糖的目标应结合病房实践，避免过激的血糖控制策略，预防低血糖的发生。 最低要求：应用以下ERAS措施改善患者胰岛素抵抗：术前避免长时间禁食饮，术前避免机械肠道准备，优化液体平衡，避免阿片类药物使用，通过充分镇痛降低生物压力。 术后制定血糖监测修订方案，血糖控制目标为12mmol/L。 术后血糖控制，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012

15、； 31(6): 817 .2020/8/5、 21、最佳做法：上述除外。 应用以下ERAS措施改善患者胰岛素抵抗：术前6 h禁食2 h，术后早期口服碳水化合物，硬膜外镇痛使用。 对于血糖控制困难的患者，建议在ICU和有经验的病房，使用胰岛素泵控制患者的血糖水平。 推荐糖尿病专科护士和内分泌专科医生参与糖尿病患者的术后管理。 术后血糖控制，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5 .22，专家共识：预防性使用胃肠减压不能改善临床结果，增加肺炎、肺不张的发生。 术后不推荐长时间使用普通的胃肠减压。 最低要求：术后3天内拔除胃管。术后

16、发生胃排空障碍时，可考虑再次插入胃管。 最佳做法：上述除外。 气管插管的同时拔掉胃管。 术后胃管拔除，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31(6): 817 .2020/8/5， 23，专家认为，液体不足和液体过剩对患者的临床结果有害，对胰十二指肠切除术后患者，特别是使用硬膜外镇痛的患者，更容易发生液体过剩和水钠潴留的最低要求：术后通常修正出入量，各种各样在补液的选择上，平衡盐溶液可能优于生理盐水。 最佳做法：上述除外。 在有条件的单位，尽量使用各种非侵入性手段监测体内的液体平衡。 术后液体平衡，Lassen K，et al. Clin Nutr 2012； 31

17、(6): 817 .2020/8/5 .24，专家共识：胰十二指肠切除术后长时间放置预防性腹腔引流管，不放置腹腔引流管会导致术后并发症增加。 术后常规留置腹腔引流管，建议根据患者胰腺发生的风险，决定拔除引流管的时机。 最低要求：术中通常放置腹腔引流管。 并结合患者胰腺质、胰管径、吻合质量及术后腹腔引流液的淀粉酶水平及引流量等，综合判断个人患者胰腺发生风险，确定引流的拔除时间。 最佳做法：上述除外。 结合这些因素，评价术前术中胰腺发生的风险，结合术者的经验，不允许部分患者有选择地放置腹腔引流管。 16 .术后腹腔引流管拔除，2020/8/5， 25，专家共识：一般建议使用经尿道留置导尿，术后早期拔除。 需要置管时，耻骨上膀胱穿刺置管优于经尿道置管。 最低要件：一般麻醉后手术开始前从尿道留置