痴呆的鉴别诊断.ppt

1、痴呆的鉴别诊断,痴呆的定义,痴呆（Dementia）为一种临床综合征，指成年后大脑病变所致的获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在认知、记忆、语言、视空间技能、情感或人格等5项心理活动中，有认知和记忆功能障碍等至少3项功能缺损，且影响其社会、生活活动功能者。并且症状和功能损害至少己存在46个月。,痴呆的特点,后天获得性的。 短期和长期的记忆损害持续6月以上。 至少具备下列一条： 抽象思维异常 判断障碍 其他高级皮层功能损害：定向、理解、计算、学习、语言能力 人格改变 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。 除外意识障碍及谵妄状态引起的记忆和认知障碍

2、。,痴呆的诊断步骤,一、是否痴呆？ 二、AD？VD？或其它？ 确定痴呆的类型 (病因学诊断) 三、病情轻重如何？ 四、有无行为与精神综合征（BPSD）？ 确定痴呆的附加症状,记忆损害: 刚刚发生的事或说过的话“扭头就忘”，“丢三落四” 反复、多次地讲同一件事或询问同一个问题 语言障碍: 找词和命名困难，不能讲完整的句子，写信困难,痴呆的临床表现,叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字 时间和地点的定向障碍:不知今天是几号、星期几，外出后找不到自己的家（迷路） 忘记怎样做非常简单的日常活动，完成日常家务变得困难,情绪和行为变化: 淡漠或易激动，经常焦虑不安、情绪反复无常、抑郁、孤僻 抽象思维困难:

3、判断能力受损，算帐、理财困难 把物体放错地方或放到奇怪的地方,人格变化：脾气、个性的显著改变，固执、自私，甚至不知羞耻 难以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不从心，学习新知识的能力减退 驱动力和主动性的丧失：缺乏对生活的兴趣和工作的积极性,鉴别诊断：,谵妄delirium：急性发生的意识障碍，表现为注意障碍和思维混乱。常常发生于感染，肿瘤，中毒，电解质失衡，药物和酒精中毒，代谢疾病，脑外伤等情况，经治疗后症状可缓解。 假性痴呆：发生于某些精神和心理障碍患者，或某些老年患者由于对于记忆下降的恐惧而发生抑郁情况，可有类似痴呆的表现，患者无表情及为不正确回答问题。不愿对视。 年龄相关的记忆减退：

4、记忆下降不影响日常生活，如果时间足够，仍能学习新知识，智力完整。 轻度认知功能障碍MCI：记忆下降但其它认知功能正常，不影响日常生活。,痴呆综合征的发病率,Alzheimers Disease 阿尔茨海默病 50-70% Vascular Dementia血管性痴呆 20-30% Dementia with Lewy bodies 路易体痴呆15% Fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 5-10% Other 其他 5%,痴呆的病因及分类,痴呆鉴别诊断的临床表现,病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血友病、输血史爱滋病痴呆综合征 家族史亨廷顿病 、威尔逊病 头痛脑肿瘤、慢

5、性硬膜下血肿 低体温、低血压、心动过缓甲减 高血压多梗死性痴呆 黄疸、扑翼样震颤获得性肝脑变性 K-F环威尔逊病,阿-罗氏瞳孔神经梅毒 眼肌麻痹进行性核上性麻痹 假性球麻痹多梗死性痴呆、进行性核上性麻痹 肌阵挛克-雅病、爱滋病痴呆综合征 舞蹈症亨廷顿病 、威尔逊病 步态失用正常压力脑积水 震颤路易体痴呆、皮质基底核变性、获得性肝脑变性、威尔逊病、克-雅病,Alzheimer Disease,又称为老年性痴呆,表现为隐袭起病的进行性认知功能障碍，其病理特点为皮层和皮层下灰质出现老年斑，神经纤维原缠结及-淀粉样物。在65至74岁间患病率为4%，而85岁以上为30%。,1. 老年人最常见的神经 变性

6、疾病。 2. 发病率随年龄增高， 女：男为1.5- 3倍。,65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99,年龄 (年),按发病年龄： 早老性痴呆 (发病65岁) 按有无家族发病： 散发性AD (sporadic AD, SAD) 家族性AD (familiar AD, FAD),AD的分类,经典的AD发病机制假说,5.Selkoe DJ.（2002） Science, 298:789-791,A沉积是最为关键的 启动因素； 炎症反应是慢性和进展 性的核心机制； NFT形成并导致的神 经元丢失和功能障碍是 AD的临床基础。,Ach,遗传因素,淀粉样前体蛋白(

7、amyloid precursor protein，APP)基因： 21号染色体 早老素1(presenilin l, PS1)基因：14号染色体 早老素2(presenilin 2, PS2)基因：1号染色体 载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体 前三者与早发FAD有关， 后者与晚发 FAD 及 SAD有关。,胆碱能系统：脑内隔区、Meynert基底核等部位 胆碱能神经元明显减少。 大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯 酶(AChE)活性降低。 ACh水平降低，降低的程度与痴呆的严重性呈正相关。,神经递质障碍,1、大体：脑重减轻、沟回增宽，脑室扩大 2、神经元外：以A沉积

8、为核心的老年斑（SP)和神经纤维毡丝(NT)的大量出现 3、神经元内：以异常磷酸化tau为主要成分的神经纤维缠结的形成 4、大量的神经细胞丢失和颗粒空泡变性,结构致密的和弥散的老年斑（SP)和血管淀粉样变性. 徐武华，等(2006) 中华神经医学杂志,5:559-561. Oide T, et al.(2006) Neuropathol Applied Neurobio, 32:539-556.,SP的成熟过程：弥散斑早期斑成熟斑燃尽斑,神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝（NT)和神经炎性斑块（NP）. 1、Schindowski et al (2000). Am J Pathol, 156 (

9、1):15-20,AD的临床特点,AD多数起病于65岁以后，女性男性。 本病起病隐袭，进展缓慢。 临床表现为持续进行性的记忆、语言、视空间障碍及人格改变等。 轻度的近事遗忘和性格改变是本病的早期症状，随后理解、判断、计算等智能活动全面下降，导致不能工作或操持家务，生活不能自理，口齿不清、语言混乱。 一般经510年发展为严重痴呆，直至终日卧床不起，最后常因褥疮、骨折、肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡。,“A”ADL(activity of daily living) 反映患者社会生活能力下降程度。 “B”behavior(行为异常) 神经症状和体征；精神病性症状。 “C”cognition(

10、认知功能障碍),临床表现,记忆障碍（memory impairment）,早期以近记忆下降为主，表现为刚发生的事不能记忆，刚做过的事或说过的话不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常忘记物品放置何处，忘记约会，常感“记的不如忘的快”。 疾病后期远记忆也受累及，日常生活受到影响。,认知障碍（cognitive impairment）,学习新知识困难，工作主动性下降，承担新任务无法胜任，并随时间推移而加重。 说话词汇减少，找词困难，交谈能力减退，命名障碍，出现错语症，阅读理解受损。 计算力障碍：算错账，付错钱，最后连最简单的计算也不能。,视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，

11、外出迷路，不能画最简单的几何图形。 失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至不会拿勺和筷子。 失认：不认识镜中的自己，和镜中的自己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。,精神障碍,异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦虑、抑郁。 终日忙碌，重复无意义的动作，无目的的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。 终日无所事事，寡言少动。 有的忽略进食或贪食。,诊断标准,世界卫生组织的国际疾病分类第10版（ICD-10） 美国精神病协会的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV） 美国神经病、语言障碍卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）诊断标准 中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2R）,

12、传统标准 临床及精神量表诊断痴呆 2 方面的认知损害 逐渐起病及进行性加重 无意识障碍 起病在 40岁以后，大多数在65岁以后 除外其它可能致进行性记忆和认知缺陷的系统或者脑部疾病,ICD-10的AD诊断标准,AD诊断标准： (1)痴呆 (2)隐袭起病，缓慢进展，起病通常很难肯定具体日期，但旁人发现其缺损表现可突然发生，在疾病进展过程中可出现一个相对稳定期。 (3)无临床证据或特殊检查提示精神状态可能是由于系统性或脑部疾病所致的痴呆。 (4)缺乏突然卒中发病或脑局灶性神经症状，如：偏瘫、感觉缺失、视野缺损及疾病早期出现共济失调。,NINCDS-ADRDA 诊断标准,I. Probable AD

13、: Core Diagnostic Features II. Possible AD: Core Diagnostic Features III. Features that make a diagnosis of Probable or Possible AD unlikely or uncertain IV. Criteria for diagnosis of Definite Alzheimers disease: A. Clinical criteria for probable Alzheimers disease B. Histopathologic evidence obtain

14、ed from a biopsy or autopsy,AD的药物治疗指南-2010中国痴呆诊疗指南,轻中度患者用药原则：单用ChEIs,中重度患者用药原则：单用美金刚或美金刚+ChEIs,中药的价值有待证实,其他药物的协同作用,路易体痴呆DLB：,进行性认知功能下降，病理特点为皮层神经元细胞浆存在路易体包涵体(LB)。此型痴呆为痴呆的第三大原因，大约占痴呆患者15%。发病年龄多50-80岁。临床及病理表现重叠于PD与AD之间,病程一般6年左右，进展快于AD。,临床表现,1、主要表现进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状。 具有症状波动特点:认知功能减退在数周内甚至一日内可有较大变化

15、。 帕金森综合征多为肌强直和运动迟缓，震颤较轻，对左旋多巴治疗反应差。 认知障碍与帕金森病症状在一年内相继出现。 精神症状特点为成形的视幻觉，内容生动完整，常为静物、人和动物图象，可有妄想、谵妄等。 2、自主神经功能症状:经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。 3、其它症状: 可出现肌阵挛、肌张力障碍、吞咽障碍、快速动眼 期睡眠障碍等,诊断标准,1、DLB临床诊断必备条件：包括进行性认知功能减退，影响社会及工作能力；具有以下3项中2项：（1）波动性认知功能障碍，注意力和警觉障碍波动最明显； （2）反复发作的视幻觉； （3）同时或之后发生帕金森综合征。 2、支持DLB诊断条件： （1）反复跌倒；

16、（2）晕厥； （3）短暂意识丧失； （4）对神经安定剂敏感； （5）其他形式的幻觉。 3、不支持DLB诊断条件：提示脑卒中的局灶性神经系统体征或影像学证据，或其他可能导致类似临床症状的躯体疾病。,鉴别诊断,1AD与DLB鉴别 AD DLB 病理 皮层和皮层下灰质老年斑， 皮层路易体 神经纤维原缠结及-淀粉样物 边缘系统萎缩严重 流行病学 女性多见 男性多见 遗传 5 15% 有家族性 罕见 日间波动 有时 突出 短期记忆 早期少见， 主要为注意障碍所致 帕金森综合征 很少见，仅在晚期有，步态正常 早期即有，步态及姿态异常 自主神经功能 无 常见 幻觉 20% 发生于中期以后 80%, 早期即发

17、生，视觉为主 对精神药物不良反应 常见，易加重痴呆症状 常见，可致严重锥体外系反应,鉴别诊断,2、PDD PD可出现痴呆，药物治疗可产生视幻觉，酷似DLB，但帕金森病痴呆晚期出现，运动障碍症状用多巴类治疗有效；DLB认知障碍早期出现并有波动，运动障碍表现强直、少动，很少出现静止性震颤。 3、CJD： 以痴呆和锥体外系症状为特征，病情进展较快，锥体外系体征多样，可见肌阵挛和癫痫发作，典型脑电图反复出现约每秒1次三相尖波有助于前诊断。病人预后较差，病程510年，病人多死于并发症。,额颞叶痴呆,该病是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，约占痴呆的10% 发病年龄为55至65岁。男女发病机会均等。 1/4

18、的额颞痴呆病人存在Pick小体，可诊断为Pick病。 有40-50%的患者有遗传性。突变点位于染色体17q21-22，导致微管联结tau蛋白异常。,临床表现,1、隐袭起病，缓慢进展。 2、PicK病：三期：早期出现人格和情感改变，逐渐出现行为异常，病情进展可出现，认知障碍。后期出现缄默症。 额叶痴呆： 原发性进行性失语：通常65岁以前发病，病程较长，可达10年以上。主要临床特点是，缓慢进行性语言障碍不伴其他认知功能障碍，67年发展为严重失语或缄默。可有视觉失认或空间损害，但生活仍能自理，最终出现痴呆，无神经系统体征。MRI显示优势半球额、颞和顶叶萎缩明显。病理可见额颞叶萎缩，无Pick小体。

19、3、神经系统体征:可见吸吮反射、强握反射，晚期出现肌阵挛、锥体束征及帕金森综合征。,血管性痴呆(Vascular Dementia VaD),含义: 1.VaD不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。 2.存在痴呆和脑血管病。 3.痴呆与脑血管病之间有关联性。 4.仅次于AD第2个常见痴呆类型,卒中与认知障碍,20-30%卒中后3个月发生痴呆。还有 25% 出现迟发性痴呆 (年龄相关) 卒中后认知障碍发生率高达61.7% 认知功能障碍增加卒中患者的死亡危险2.8倍,Tarja Pohjasvsara. Dementia three months after stroke. Stro

20、ke,1997,28:785-792 Gale CR,et al .BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-611,38.3%,61.7%,2.8倍,相对危险比(RR)=2.8 95%CI=1.4-5.5,血管性痴呆的病理生理,血管性痴呆的病变分布有以下特点： 病变多发，梗塞灶总体积多数大于50CM3 大块单个病灶多见于左侧； 病灶分布多见于额、颞叶及丘脑； 脑室旁白质也常受损。,临床表现,临床症状可分为两类，神经心理症状和血管病继发的神经功能缺损。 神经心理症状：记忆力衰退是早期的核心症状，最早出现的是近记忆力的缺损，远记忆力障碍多在后期出现。以后逐渐出现注意力不集中，计算力

21、、定向力、理解力均有不同程度减退。 神经功能缺损：依部位不同可出现失语、失用、失读、失书、失算等症状；运动、感觉及锥体外系障碍，也可出现强哭、强笑假性球麻痹的症状，有时还可出现幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状。 进展特点： 症状与体征常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿。每一次发作后，症状叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。,VD诊断,国内无公认的标准，但临床诊断大概包括3点 必须肯定为痴呆 必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影象学证实 除外其他痴呆的病因，在Alzheimer病鉴别时采用Haehinski的缺血评分表。,VD的诊断-DSM IV,A.多个认知功能损害： (1) 记

22、忆损害 (2) 一个或多个以下其他认知功能损害 语言 应用 认识 视-空间功能 执行功能异常 B.明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低 C.与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。,NINDA-AIREN标准的要求,痴呆应与脑血管疾病有时间关系 在卒中后3月内发生 排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%） 突然或快速起病 波动或阶梯样病程 Roman et al：Neurology 1993；43：250,VD的具体病因,1.脑梗死 皮层(大面积)梗死 皮层下梗死 关键部位梗死 低灌注(分水岭)性梗死 多发(腔隙性)梗死,2.脑出血 3.白质疏松症 4.大脑淀粉样血管

23、病(CAA) 5.大脑动脉炎 6.CADASIL 7.慢性硬膜下血肿 8.颈动脉狭窄 9.血管发育异常:烟雾病,AVM等 10.脑静脉窦和深静脉血栓形成,VD分型（ Loeb 法）,（1）多发性梗死性痴呆； （2）关键部位梗死引起的痴呆； （3）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆； （4）Binswanger病（皮质下动脉硬化性脑病 ）； （5）以上VD2个或2个以上亚性的混合； （6）出血性病灶引起的痴呆； （7）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病（CADASIL）或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆； （8）Alzheimer病（AD）与VD混合。 Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, 1996,143(1-2):3140.,血管性痴呆的诊断的工具,1978年修订的Hachinski缺血性量表 临床特征 得分 急性起病 2 卒中病史 1 神经系统局灶症状 2 神经系统局灶体征 2 头颅低密度灶 孤立的 2 多发的 3 5分：诊断血管性痴呆 3-4分：可疑血管性痴呆 2分：排除血管性痴呆,Loeb评分表(改良的Hachinski缺血量表)