导管相关血流感染课件

1、导管相关血流感染（CLBSI）,1,PPT学习交流,导管相关血流感染,留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。 减轻患者针刺痛苦,为临床输液、输血、给药、营养支持等治疗提供方便。 置管后的患者存在发生感染的危险。,2,PPT学习交流,卫生部CRBSI定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；

2、或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 2010年卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行),3,PPT学习交流,美国CRBSI,CRBSI： 定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管内导管外没有其他明显的感染源。,4,PPT学习交流,美国CRBSI,诊断标准： 有相应临床表现并符合以下任意一条即可诊断： 1.导管尖端以及至少一次经皮穿刺留取的血培养分离到相同种类、相同药敏结果的致病菌； 2、对于定量血培养而言，经导管接头留取的血标本菌落计数至少为外周血标本菌落计数的3倍； 3.经

3、导管接头留取的血标本细菌生长较外周静脉血标本至少提前2小时。,5,PPT学习交流,中心导管相关血流感染基本概念,中心导管相关血流感染基本概念 （Central line-associated bloodstream infection，CLBSI ） 1.定义： 中心导管或脐带导管（儿童）留置 2天以后（开始留置日为第一天）出 现的实验室确诊的血流感染，且导 管在感染日当天或前一天仍在使用。,6,PPT学习交流,与导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection ，CRBSI）的区别： CLBSI是置管2天后发生与其他部位感染无关的血流感染，强调

4、的是中心导管。 CRBSI诊断定义更为严格，需要特定的实验室检测结果来确定导管为血流感染的感染源，如导管尖端培养或血培养阳性报警时间等。 -操作性不强，2008年美国已经停止作为监测定义使用。,7,PPT学习交流,中心导管：末端位于心脏、临近心脏或大血管的血管内留置管，用于输液、采血或血流动力学监测。注意：包括自颈内静脉、锁骨下静脉穿刺走向腔静脉的中心静脉导管（）和外周静脉置入中心静脉导管（）。 不能仅根据置管位置或导管类型判断是否为中心导管。 应根据导管末端的位置和用途判断是否为中心导管。 监测范围：颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、肘静脉,8,PPT学习交流,疑似诊断标准1,2.1疑似诊断标准：

5、中心导管或脐带导管(儿童)留置2天以上后，且至少满足以下一类诊断标准： 1）疑似诊断标准1：以下条件必须均满足： 患者出现下列症状至少一种：发烧（38），寒战，低血压，或少尿 未做血培养或血培养阴性 医生使用抗生素治疗相关感染症状,9,PPT学习交流,病例1,ICU患者李某，男，68岁，1月1日置入一根中心静脉导管，1月5日出现发烧38.5，血培养阴性，1月6起每日两次静脉注射利奈唑胺，每次600mg。 经了解，该患者发热不能由其他肿瘤免疫等原因解释，且无其他明显感染征象。 该患者符合疑似诊断标准1，需上报。,10,PPT学习交流,疑似诊断标准2,2）疑似诊断标准2：以下条件必须均满足 1岁的

6、患者出现下列症状至少一种：发烧（中心体温38），中心体温过低（36），窒息，或心动过缓 未做血培养或血培养阴性 医生使用抗生素治疗相关感染症状,11,PPT学习交流,实验室诊断CLBSI,2.2实验室诊断CLBSI： 中心导管或脐带导管(儿童)留置2天以上后，且至少满足以下一类诊断标准： 1）实验室诊断标准1：1个或多个血培养检出确认的病原菌，且与其他部位的感染无关。 注意：“1个或多个血培养”：指1次抽血所做的1瓶或多瓶血培养中，至少有1瓶血液标本实验室培养出病原体。确认的病原菌如：金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、假丝酵母菌属、不动杆菌等。,12,PPT学习交流

7、,病例2,ICU患者赵某，11月1日置入一根中心静脉导管，11月4日仍带管，血培养MRSA阳性。 该患者符合实验室诊断标准1，需上报。,13,PPT学习交流,2）实验室诊断标准2： 以下条件必须均满足 患者出现下列症状至少一种：发烧（38），寒战，低血压； 实验室阳性结果与身体其他部位的感染无关； 从在不同时刻采集的两个或多个血培养中检出常见共生菌（如：白喉，杆菌属、丙酸菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、气球菌、微球菌等） 所有要素出现的时间不超过一个日历日,14,PPT学习交流,3）实验室诊断标准3：以下条件必须均满足 1岁的患者出现下列症状至少一种：发烧（中心体温38），中心体温过低（36

8、），寒战，窒息，或心动过缓； 实验室阳性结果与身体其他部位感染无关。 从在不同时段采集的2个或多个血培养检出常见共生菌（如：白喉杆菌属、丙酸菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、气球菌、微球菌等） 所有要素出现的时间不超过一个日历日,15,PPT学习交流,注意：“不同时刻采集的两个或多个血培养”指的是所收集的血液，至少有2次抽血是在2日内进行。比如两次抽血分别在星期一和星期二，或星期二和星期三是允许的。但是2次抽血分别在星期一和星期四，就超过了间隔时间，不符合诊断标准。并且每次抽血至少各有1瓶血培养出相同的皮肤常见共生菌。,16,PPT学习交流,注意：插管后在ICU带管时间48小时的患者不在被监测

9、范围内。 带管时间计算：转入带管者：自进入ICU时间开始计算。新插管患者，按ICU插管时间为起点 拔管时间：一定要写清楚，出ICU未拔管的随访至转出后48小时,17,PPT学习交流,中国重症医学科血管内导管相关血行感染(CRBSI)监测,符合以下诊断标准的患者纳入本研究： 采集两套血培养，一套来自外周静脉，另一套在无菌情况下从导管接口或输液隔膜采集，两个来源的采血时间间隔不超过5分钟，送检血培养。 符合以下任一条件的患者纳入本调查： 两套血培养阳性且为同种菌，且来自导管的血培养报阳的时间比来自外周静脉的提前2小时； 两套血培养报阳时间差小于2小时但为同种菌，排除其他感染来源； 两套血培养阳性且

10、来自导管血菌落数较外周血高3倍及以上； 仅外周静脉血培养阳性，且为金黄色葡萄球菌或念珠菌，再行导管节段的定量和半定量培养，结果阳性且菌种相同。,18,PPT学习交流,发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染； （2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,19,PPT学习交流,血管内导管相关血流感染的危险因素： 导管留置的时间 置管部位及其细菌定植情况

11、 无菌操作技术 置管技术 患者免疫功能 健康状态等,危险因素,20,PPT学习交流,危险因素,1、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物 的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导 管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、 聚氨基甲酸乙酯及硅 胶; 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑越可防止细菌粘附,表面越粗糙越易 形成血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管 感染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著, 管腔越多操作过程越

12、复杂,感染机会也就会随之增加。 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间,21,PPT学习交流,危险因素,2、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 股静脉穿刺导管相关感染发生率较高及感染发生时间均较 高。主要为腹股沟区皮肤凹凸不平，导致穿刺点密闭性较差， 且股静脉血流慢，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓，成为 细菌侵入后的培养基，以及腹股沟区皮肤潮湿易于细菌生长； 距会阴部较近受污染机会较多等。,22,PPT学习交流,危险因素,2、操作相关因素 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度

13、置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上。,23,PPT学习交流,危险因素,3、病原微生物的特性 金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime,24,PPT学习交流,危险因素,4、其它与CRBSI相关的因素 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉

14、压监测或输入 全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、 皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等。 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍。 最主要的危险因素是导管插入的持续时间， 插管时的无菌水平和持续的导管护理。,25,PPT学习交流,送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。 保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记。 不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪

15、下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。,26,PPT学习交流,采血方法,1、消毒： 采血者用速干乙醇消毒液洗手。 75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。 2、两个部位采血时间接近（小于5分钟） 3、每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达 40ml，提高阳性检出率。 4、采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采 血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。,27,PPT学习交流,保留导管者结果解释,28,PPT学习交流,拔除导管者结果解释,29,PPT学习交流,病原菌,国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌、

16、其次是金黄色葡萄球菌和念珠菌及肠球菌属。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。 老年患者导管相关性感染的病原菌以真菌为主，明显多于跟随其后的表皮葡萄球菌和鲍氏不动杆菌。 主要病原菌中真菌所致感染预后不良，而表皮葡萄球菌和鲍曼不动杆菌耐药性高.,30,PPT学习交流,CRBSI的病原学,2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。 2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。,31,PPT学习

17、交流,我院中心ICU常见病原菌,金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌,32,PPT学习交流,CRBCI治疗,（一）导管感染的处理 导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。,33,PPT学习交流,CRBCI治疗,拔除导管的条件： 1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位脓肿时应当立即拔除导管。 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝

18、杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。 4、念珠菌导致的CRBSI建议拔除导管。 5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。,34,PPT学习交流,CRBCI治疗,不拔除导管的情况 1、仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。 2、患者有单个血液培养阳性，并且是

19、血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液培养。,35,PPT学习交流,CRBCI治疗,（二）抗生素治疗 1、经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。,36,PPT学习交流,CRBCI治疗,2.目标抗生素应用及疗程 （1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周。 （3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养

20、最后一次阳性后两周。 （4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。 （5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。 （6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。 （7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。,37,PPT学习交流,预防导管相关性血流感染 美国CDC2011指南解读,导管相关性血流感染-CRBSI 后果严重而又可预防的感染,38,PPT学习交流,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare &

21、 Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情 况，CMS将不再支付给医院相关费用。 手术留下异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染 褥疮 血管内导管相关感染 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,39,PPT学习交流,教育、培训和人员配置,1. 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的 正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类) 2. 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依 从性评估。 (IA类) 3. 仅

22、指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的 人员从事本操作。 (IA类) 4. 确保ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士 对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的 病人/护士比与ICU的CRBSI相关。 (IB类),40,PPT学习交流,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,植入 bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,维护 bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或 酒精，15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心静脉

23、导管,41,PPT学习交流,手卫生,可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。 在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。 在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,42,PPT学习交流,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类） 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类） 置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。（IA类） 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。

24、（II类） 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,43,PPT学习交流,物表清洁消毒,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病人直接接触的可能、手接触的程度和频率、表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,44,PPT学习交流,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,

25、 P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。,45,PPT学习交流,中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A） 2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A） 尽量使用锁骨下静脉,46,PPT学习交流,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。 在进行中心静脉置

26、管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。 尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。,47,PPT学习交流,穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。 对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。 隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。,对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后

27、，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料。,48,PPT学习交流,导管维护的规定,外周留置针 成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换 CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管，有临床指证时更换 动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一 次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲 洗装置和冲洗液）,49,PPT学习交流,导管维护的规定,输注装置的更换 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者， 不必在96小时内更换连续给药装置，但至少 每7天更换1次（A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开 始输注24小时内