昏迷的急诊诊断与处理医学ppt课件

1、昏迷的急诊诊断与处理,1,PPT学习交流,目 录,昏迷的鉴别诊断,2,PPT学习交流,一、概 述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,3,PPT学习交流,1、定义,昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,4,PPT学习交流,2、分期,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言

2、语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,5,PPT学习交流,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,6,PPT学习交流,3、分级,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,7,PPT学习交流,目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。 格拉斯

3、哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。,8,PPT学习交流,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,9,PPT学习交流,二、昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病,目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,10,PPT学习交流,1、颅内疾病,颅内疾病： （1）脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑

4、干出血、小脑 出血、膜下出血） （2）颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等,11,PPT学习交流,（3）颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等 （4）颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 （5）癫痫：全身性强直-阵挛性发作,12,PPT学习交流,2、颅外疾病,颅外疾病： （1）系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象,13,PPT学习交流,物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 电解质紊

5、乱、水酸碱平衡失调 （2）中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒,14,PPT学习交流,有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河 豚鱼、霉变、甘庶等,15,PPT学习交流,三、昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,16,PPT学习交流,1、病史,病史分为以下几个方面： （1）现病史 （2）过去

6、史 （3）个人史、家族史,17,PPT学习交流,（1）现病史,现病史是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到： （一）昏迷发生的原因、诱因 （二）确定昏迷前患者的状态 （三）划定昏迷的原发疾病范围 （四）排除功能性疾病,18,PPT学习交流,（一）发病形式,现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 a.突然(首发) b.急性(1h内) c.亚急性(1-2d) d.慢性,19,PPT学习交流,（二）病前状态,外伤后昏迷:严重颅脑损伤;大出血、多发伤引起的创伤性休克;长骨骨折后发生的脂肪性栓塞。 服毒后昏迷:可确诊为食物中毒。常见的如有机磷中毒、氛化物中毒。 饮酒后昏迷:多为

7、酒精中毒。,20,PPT学习交流,用药后昏迷:中枢抑制性药物中毒;肌注胰岛素或口服降糖药所致低血糖;药物过敏性休克。 动态下发病:劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压出血所致。 静态下发病:常是丘脑或脑干的梗塞。,21,PPT学习交流,生活或工作环境的因素:常见co中毒，COZ中毒，抓化物中毒，多由于通风不良所致。 饭后突然昏迷:应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌和毒素。,22,PPT学习交流,（三）症状变化过程,先有发热:常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。 先有剧烈头痛:见于高血压脑病脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时

8、间、规律、先兆症状、缓解方法等。 先有心前区绞痛:大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。,23,PPT学习交流,（四）伴随症状,伴有抽搐:见于癫痈、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫。要间及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、规律、伴随症状。 伴有呕吐:见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量。要间清呕吐是否史喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味。 伴有偏瘫的昏迷:大部分是脑出血。,24,PPT学习交流,伴有尿便失禁:见于脑出血、颅脑损伤、癫痛。 伴有右上腹疼痛、黄疽、腹水:见于

9、急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。 伴有眼睑浮肿:见于肾功能衰竭、尿毒症 伴有哮喘发组:应考虑肺性脑病、呼吸衰竭 极度消瘦后昏迷:是多种疾病的晚期。,25,PPT学习交流,（2）过去史,外伤:如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿 既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。 既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痛。,26,PPT学习交流,原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。 原有肝病史，可出现肝性昏迷。 原有糖尿病史，可出现搪尿病性昏迷(包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中

10、毒性昏迷)或用药后的低血糖昏迷。,27,PPT学习交流,原有肾病史。可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症。 原有心脏病史。若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞;若是冠心病，则可能是心原性脑缺氧综合症 原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储留引起的昏迷。,28,PPT学习交流,原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷。 原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。 原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。 原有肿瘤或癌症，可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。,29

11、,PPT学习交流,（3）个人史、家族史,个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史 家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,30,PPT学习交流,2、昏迷的生命体征检查,（1）体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤，甲状腺功能低下、镇静安眠药中毒。,31,PPT学习交流,（2）脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于休克、心力衰竭、高热、甲亢危象、急性全身感染及药物中毒。,32,PPT学习交流,（3）呼吸：深快

12、规律性呼吸提示糖尿病酸中毒；浅速规律性呼吸提示休克、心肺疾病、药物中毒；潮式呼吸提示大脑半球广泛损害，表现或大或小过度呼吸：中枢神经源性过度呼吸提示颅内病变，长吸式呼吸吸2-3次呼1次，或吸足气后呼吸暂停提示脑桥上不病变，丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸提示脑桥下部病变，失调式呼吸，呼吸频率和时间不规律提示延髓下部损害。,33,PPT学习交流,（4）血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。过低提示脱水、休克、镇静药中毒。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,34,PPT学习交流,（5）气味：酒味提示急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷。尿毒症呼气中带氨臭，糖尿

13、病酸中毒呼气中带烂苹果味，有机磷中毒有大蒜味。,35,PPT学习交流,（6）皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等,36,PPT学习交流,（7）脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现，脑膜刺激征伴发热提示CNS感染,37,PPT学习交流,（8）瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存。一侧瞳孔散大且固定提示该侧动眼神

14、经受损，常见于钩回疝；一侧瞳孔缩小提示Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞。,38,PPT学习交流,（9）瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在,39,PPT学习交流,（10）体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变,40,PPT学习交流,（11）不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,41,P

15、PT学习交流,3、实验室检查,（1）药毒物筛查 （2）动脉血气（怀疑缺氧） （3）血碳氧血红蛋白试验阳性，应确诊为CO中毒,42,PPT学习交流,（4）快速血糖，高血糖:首先应想到应激反应，若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷，并进一步查酮体,以确诊糖尿病昏迷的原因。低血糖:见于重症肝损伤、胰岛素休克、胰岛细胞瘤。,43,PPT学习交流,（5）血生化检查：肾功能：BUN高度个确诊为尿毒症，轻度个见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病；肝功能检查对肝昏迷有确诊意义；血氨升高见于各种原因引起的肝性脑病 。,44,PPT学习交流,（6）腰穿(压力、常规、生化) ， 对各种原因所致的颅内压增高有确

16、诊意义 脑脊液血性见于各种类型的颅内出血 中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓性感染 淋巴细胞增高见于病毒性感染 糖含量增高建议糖尿病，降低见于颅内感染、低血糖,45,PPT学习交流,（7）EEG，应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能 （8）血常规，HB偏低见于高度贫血、出血性休克 wBC偏高见于重症感染、脑出血、外伤后 激状态 WBC偏低见于病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、伤寒,46,PPT学习交流,（9）尿常规 尿糖阳性且酮体阳性:诊为搪尿病酮症酸中毒性昏迷 尿糖阳性而酮体阴性:考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等。 尿蛋白阳性: 见于

17、尿毒症、子痈合并肾损害、高血压脑病、脑出血等 尿胆红素、尿胆素阳性: 见于肝昏迷、急性感染合并肝损害,47,PPT学习交流,（10）神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行： 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,48,PPT学习交流,四、昏迷与其他疾病的鉴别,植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘

18、脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射),49,PPT学习交流,通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,50,PPT学习交流,木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,51,PPT学习交流,心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。

19、这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,52,PPT学习交流,意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,53,PPT学习交流,闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,54,PPT学习交流,脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。,55,PPT学习