血气临床应用.ppt

1、血气分析应用注意事项IL公司 市场部 杨敏,动脉血气,常用动脉穿刺部位,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉,物品的准备,一在治疗室的准备,物品的准备：使用普通注射器作为采样针时,无菌治疗盘、消毒物品，无菌2ml注射器，7号注射针头，无菌纱布 肝素钠抗凝液、橡皮塞（橡皮泥）、无菌手套；放置废置针头的专用设备,肝素抗凝剂,肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不影响动脉血中气体成份及酸碱度。 使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释。把吸入针筒的抗凝剂尽量排出，肝素的浓度必须足够低。通过实验肝素愈多，使标本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，实验证明对PCO2影响最大。对电解质造成检测

2、误差明显：阳离子偏低,物品的准备,采血操作人员的准备,使用洗手液或者肥皂，用流动水，正确洗手。,戴口罩,着装整齐干净,核对医生所开的采血单，和采血要求，以 及病人的姓名和床号,准备向病人解释，为什么要抽取动脉血气的原因,采血前的准备,一 首先要向病人解释采血目的,缓解病人因为不熟悉医院的操作程序而产生的紧张和不适感,让病人知道，采取动脉血，会给他/她带来生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理准备,根据采血单，查对病人的姓名和床号,采血前的准备,二 病人的准备 病人心理的准备，不要因为突然改变呼吸频率，而造成动脉血液结果的改变 病人接受了呼吸兴奋剂，或者其他的治疗，要等30分钟再采取动脉血 如果病

3、人正在接受呼吸机的治疗，如果调整了呼吸参数，那么就要30分钟后，采取血液标本。,采血前的准备,三 挑选合适的采血动脉,一般首选桡动脉：易固定，便于操作，病人也容易接受； 尺动脉可以提供很好的侧枝循环，但痛觉敏感，对循环衰竭病人不易成功,肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作,股动脉： 易固定，操作复杂，病人不愿意配合； 因为股动脉解剖位置较深，容易造成感染，对循环衰 竭的病人或儿童可使用,采取动脉血期间,一 从桡动脉中采取血液的操作方法,病人的姿势： 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。,采血者将左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放

4、在准备采血的部位，仔细感觉动脉的搏动。,采取动脉血期间,皮肤消毒：,找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒。 操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒 根据个人习惯，可以戴无菌手套,采取动脉血期间,桡动脉采血手法： 一切准备就绪以后， 采血者用手指和食指，沿着动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动； 把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三 角斜面朝上。以大约30-45度的角度刺入皮肤； 动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓， 不要一下用力过猛，穿透动脉。,采取动脉血期间,股动脉采血手法：,一切准备就绪以后， 采血者用手指和食指，沿着血的走向，固定住股动脉，并能感受到它的搏动

5、；患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋 空针保持90角，穿刺针垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处。缓慢进针直到看见鲜血进入针芯,动脉采血全过程,要想顺利地采取出动脉血样，采血者须用手指能感触到所选择动脉的搏动 用食指和中指一起感受动脉的搏动，一定要明确动脉的搏动点 然后食指和中指稍微分开一点距离，留出进针的位置 用另一只手握住注射器，针头的三角斜面朝上，持45 度角缓慢刺入动脉，让针头在食指和中指之间进针 注射器刺入不要太深，动脉的解剖位置没有想象中那么深 动脉血的压力会导致针头回血，如果针筒太涩，可以手动抽吸针筒，采取所需血样,采取动脉血标本后,当采集够所需的血液标本时，要轻缓的把针

6、头从动脉中退出。,一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，做好加压止血的准备。,加压止血至少在五分钟以上，避免皮下血肿的产生。 如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在十分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。,肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长,采取动脉血标本后,查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出,在和肝素混合及密封前,排除完气泡，就可以拿橡皮塞 （橡皮泥）把 针头堵塞住，防止空气的进入,采取动脉血标本后,充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合,来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合,采取动脉血标本后,再次核对病人的姓名，床号 给

7、血样标本贴上标签。 如果条件允许，立即送检标本 普通塑料注射器采集的标本可靠性不稳定，抽血后存放15min其二氧化碳分压（PaCO 2 ）开始下降，同时，小气泡能够牢固的附着在塑料注射器内壁上，难以从样本中排出空气，对结果的准确性有一定影响,如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在冰水中，进行保存，然后送检。室温保存时间一般不超过半小时。,pO2因为氧仍在被消耗 pCO2因为CO2仍在产生 pH 主要原因是pCO2的变化和糖酵解 cCa2+因为PH的变化将影响Ca2+ 与蛋白 质的结合 cGlu因为Glu会被代谢消耗掉 cLac由于糖酵解,送检时间对标本的影响,www.bloodgas

8、.org,样本内持续的细胞代谢,分析前排出前两滴血 原因为有接触空气和有可能有小凝块,避免分析前误差,避免分析前误差,推荐使用电解质平衡化的固体肝素作为抗凝剂（血气针） 液体肝素对血液标本产生稀释作用 未进行平衡化处理的肝素可吸收血液标本中的阳离子,稀释对参数造成的影响不同,血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线性降低 pCO2, 随着整体样本的稀释程度线性降低 pH 和pO2 相对不受稀释的影响 CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（两个参数都会随整体样本的稀释程度线性降低）， pO2只有2%的O2物理溶解于血浆 1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann

9、G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能

10、发生显著的偏差 尤其是对pO2 和sO2，但是其他参数也受影响,pO2 = 40 mmHg,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 76 %,sO2 = 98 %,静脉,动脉,动静脉血混合,动脉的压力可以自动将动脉血液充盈到一个自充盈的动脉采样针里 如果血液没有被自动充盈到采样针里，则表示误刺入到了静脉 这种情况下，需要重新采样,静脉： 压力很少大于 10 mmHg,动脉： 收缩压通常大于 100 mmHg,避免分析前误差,调整呼吸机参数30分钟后 病人状态稳定30分钟 临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造

11、成误诊，因此采血应在病人用药前30min进行。 含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器。应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检，而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间 温度会影响pH、PaCO2 、PaO 2 的测定值。患者体温高于37，每增加1，PaO 2 将增加7.2%，PaO 2 增加4.4%，pH降低0.015;体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO 2 影响较显著。体温每降低1，PaO2 将降低7.2% 及时排出气泡 及时送检,肝素抗凝剂的应用,认识肝素,概述 肝素

12、是存在于所有哺乳类动物体内的一种天然抗凝剂，因1916年首次从肝组织中分离出而得名。它由肥大细胞和啫碱粒细胞合成，并贮存于这些细胞的分泌颗粒中。 结构 肝素属于糖复合体家族，通称糖胺聚糖（或粘多糖）。肝素分子内有一种特别独特的高硫酸盐的五糖序列存在，其比例占30%，是肝素具有抗凝效果的原因。,抗凝作用 抗凝血酶是一种血浆蛋白，通过结合包括a、a、a和a（凝血酶）在内的一些活化的凝血因子来抑制这些凝血因子的酶作用，从而起到抑制血液凝固的作用。抗凝血酶的生理学功能在于阻止体内血液的凝固，因而可以维持完整血管内血液的流动性。 肝素能防止血液凝固是因为其具有独特的五糖序列结构，可以牢固地结合抗凝血酶。

13、 肝素结合的效应是将抗凝血酶的活性增加了1000倍以上，因此能有效防止血液凝固形成所必需的纤维蛋白形成过程。 肝素的抗凝效应可以在体外和体内都发生。,认识肝素,认识肝素,肝素的标准化 肝素活性（浓度）的测定采用的是WHO的国际单位（IU）或美国药典（USP）单位 定义USP单位依据的是加入0.2ml1%CaCl2溶液后阻止1ml枸椽酸羊血浆在1小时内凝固所需的肝素量 ，这一剂量的肝素是0.005mg IU和USP单位之间存在着小（7%10%）的差异，目前的趋势是协调二者 肝素钠是天然产生的肝素盐，主要为药用和供实验室使用。肝素锂专用于实验室作为体外抗凝剂使用，它通过阳离子交换色谱从肝素钠中制备

14、。,肝素抗凝在血气分析中的应用 血气分析只能在均质全血样品中进行 肝素是血气分析试验所适用的抗凝剂。 抗凝是完全必要的，因为它不仅仅是为了得到为保证正确结果而需要的均质样品，同时也是为了避免微小的血栓（肉眼不一定可见）堵塞血气分析仪的样品通路,肝素对血气项目的影响 1.浓度 1960年，Siggaard-Andersen确定只要肝素的浓度在血液中低于1mg/ml（约200IU/ml血液），则其对测定酸碱参数（pH和pCO2）就无影响 超过这一肝素浓度则pH会下降0.003单位，而pCO2上升0.1mmHg（0.013kPa） 由于达到抗凝效果的肝素浓度远小于1mg/ml，因此肝素浓度对基本血气

15、项目没有影响,2 稀释 肝素溶液的大致数值为pH6.4、pCO2 7.5mmHG（1KPa）、pO2 160mmHG（21KPa），显示肝素在与空气平衡时是酸性溶液 肝素与血液等量混和（即血液稀释50%），pH仍可保持恒定；表明pH的测定能抵抗稀释的影响； 高度稀释（35%-50%）时可见pO2增加 pCO2是最敏感的参数，在稀释比例10%（例如将0.5ml肝素加至5.0ml血液）的时候，pCO2无显著变化；但当稀释比例10%时则pCO2值会显著减低。有一份报道的结果很有代表性，它表明如果血液pCO2为51mmHG（6.8KPa）时分别用肝素作10%-20%和40%的稀释，则pCO2可分别减至

16、44mmHG（5.9 KPa）、39mmHG（5.2 KPa）和31mmHG（4.1 KPa）。稀释每增加1%时pCO2约减少1% 为避免在进行pCO2和pO2检测时因应用液体肝素而导致的潜在稀释错误的发生，很重要的一点是肝素的容量应10%，最好为总样品量的5%或更少,肝素对电解质项目的影响 1.浓度 肝素钠（锂）与钙结合后可以人为地减少离子钙浓度，其减少的量与肝素浓度成正比 如15IU/ml肝素锂可引起离子钙减少约0.03mmol/L。肝素浓度为50IU/ml时其离子钙可减少0.15mmol/L，肝素浓度在100IU/ml时其离子钙可减少0.19mmol/L 肝素对钾离子同样有影响 为消除因

17、肝素结合所引起的离子钙的负面偏差，肝素钠（锂）浓度必须10IU/ml ，但预计这一低浓度不能消除所有分析仪中的凝固过程,2 稀释 合适的比例是将21l肝素与2ml血液（即1%稀释）进行混和，这要通过严格细心的操作来达到。在离子钙测定中采用这种稀释比例时所出现的偏差临床上几乎难以察觉。 实际操作中很难做到1%稀释。为尽可能的将稀释作用降低到最新，稀释要控制在5%以内,改进措施：使用钙（电解质）平衡肝素 钙（电解质）平衡肝素是肝素锂和肝素钠的混和物，其中加入的氯化钠，最后的离子钙浓度是1.25mmol/L，处于健康成人离子钙的中位点范围。 方法的优点是所用肝素浓度相对可高一些（70IU/ml） 血

18、气针通常采用平衡肝素。使用过程中仍需注意采血量问题。,总结 肝素是血气分析样品制备中所使用的唯一抗凝剂。两种情况下肝素的使用会干扰检测结果。首先是血中具有高浓度的肝素，其次是用液体肝素而不是肝素干粉（冻干）会稀释血液样品。,儿童血气分析,早/新生儿因为对氧气耐受力小，在使用氧气疗法时， 一定要密切、动态监测氧分压 过多的氧气会导致不可逆的视网膜损伤和脑损伤,参考范围,注意事项 在婴幼儿，部分患儿的家长往往把患儿用衣物“封闭”起来，或由于在保温箱中接受较长时间治疗，同时为了保暖使通风较差，造成CO 2 的重复性呼吸，出现PaCO 2 增高的假象; 若患儿长时间啼哭不止，由于通气量加大，将使PaC

19、O 2呈非病理性下降 11 因此，护士在采血前应对患者状态进行评估，对有CO 2 重复性呼吸的患儿，要通风30min，啼哭患儿待呼吸平稳后30min再行采血，以提高血气分析结果的准确性。,动脉血气标本 尽可能采用动脉血标本 头皮颞动脉较股动脉、桡动脉 成功率要高 准备：注射盘内加无菌干燥的1ml或2ml注射器一副、6号或7号针头一个（颞动脉穿刺法加放头皮针一个）、稀释肝素钠、无菌棉球或无菌纱布、橡皮塞、2%碘酒、75%酒精、消毒棉棒、必要时备无菌手套。 颞动脉穿刺法 患儿仰卧或侧卧，充分暴露额部、顶部或颞部的颞动脉，穿刺点为头皮颞动脉（额部、顶部或颞部），自搏动处退后0.3cm，用头皮针以15角进针0.3cm后加大角度至25角进血管，见有回血，右手固定穿刺针方向及深度，左手抽取血液至所需量，抽血毕迅速拔针，立即将针头斜面刺入橡皮塞，以隔