心血管疾病治疗中的难点问题

1、心血管疾病治疗中的难点问题胡大一杨新春心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，房颤的发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%0.4%，60岁以上发病率为2.0%4.0%，75岁以上发病率高达8.0%11.0%，男性为女性的2倍。Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.51.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是其17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。多年来对房颤治疗主要

2、包括3个方面，即（1）转复房颤，维持窦性心律，（2）控制房颤时心室率，（3）抗凝治疗，预防栓塞并发症。大多数病颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。对于慢性顽固性房颤，其主要治疗目的在于控制心室率，保护心功能，预防栓塞并发症。房颤的直接血流动力学危害是房颤时失去了心房的泵血作用，使心排出量降低10%以上，除此之外，过快和不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，长期过快的心室率及心室激动的极不规则能够损害心室功能和结构，最终导致心动过速性心肌病。快而不规则的心室率形成血检的机会较缓慢

3、而均匀的心室率明显增大。药物控制心室率：常用的药物为洋地黄、阻滞剂和钙离子拮抗剂。（1）洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。与其它减慢心室率药物相比，它能改善心功能。在房颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.40.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.125-0.250mg/d口服，其它洋地黄制剂在控制心室率方面不如上述两药。洋地黄类药物能够较好地控制安静时的心室率，但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其它药物合用，尤其对顽固性房颤。使用洋地黄类药

4、物应注意洋地黄过量的副作用。（2）阻滞剂：阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间，达到减慢心室率作用。静脉制剂有短效的艾司洛尔，负荷量为0.5mg/(kgmin)维持量0.050.20mg/(kgmin)及美托洛尔每次515mg静注，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。口服阻滞剂常用的有美托洛尔2550mg，每日2次，阿替洛尔12.525.0mg，每日3次或比索洛尔1.255.00mg，每日1次。美托洛尔为脂溶性，对心源性猝死有预防作用，在合并冠心病时应首选，比索洛尔为选择性受体阻滞剂，在合并有支气管哮喘、肺部疾患时应首选。口服阻滞剂与洋地黄类药物合用，可取得较好

5、效果，尤其是顽固性房颤，合并心功能不全时仍可应用。（3）钙拮抗剂：硫氮酮和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间，静脉给药能快速减慢房颤时心室率，有一定的负性肌力作用，硫氮酮负性肌力作用较阻滞剂和维拉帕米弱。常用硫氮酮10mg静注，10分钟左右即可产生减慢心室率作用，维持量1020mg/h，尤其对洋地黄类药物难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时房颤的心室率有较好的效果。口服的维拉帕米、硫氮酮虽有减慢心室率作用，但较阻滞剂弱，且对合并有心功能不全者可影响预后。钙拮抗剂也可与洋地黄类药物合用，但慎与阻滞剂合用。虽然胺碘酮、索他洛尔除了转复房颤的作用之外，也有减慢房颤心室率的作用，但因这两种

6、药物的副作用明显，一般不作为控制房颤心室率的首选药物。在药物难以控制房颤心室率的患者，尤其是导致心力衰竭和心动过速性心肌病的患者，导管射频消融阻断房室结和（或）希氏束是一种补充方法。它已被证明对药物治疗无效、心室率难以控制的房颤患者的征状和心功能改善是十分有效的。国外有学者报道，对顽固性房颤射频消融阻断房室传导后，急性和慢性血流动力学状态均有明显改善，心力衰竭发作的机会减少50%，射血分数由27%增加至45%，消融后患者门诊、急诊就诊次数，住院次数，医疗费用均有明显减少。射频消融阻断房室结和（或）希氏束后需要常规植入心脏起搏器，对慢性房颤，可选用VVI或VVIR起搏方式；对阵发性房颤，DDDR

7、具有自动模式转换功能（MS）的可选用。消融阻断房室传导后头68周，起搏心率应设在75/min以上，以预防消融后心动过缓依赖性室性心律失常和猝死并发症。对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，COX报告了心房电迷宫手术，对房颤达到了较理想的根治效果，即达到永久消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传输功能。至1996年，Cox报道了178例房颤和房扑患者的迷宫手术，围手术期病死率2.2%，随访3个月以上，治愈率达93%，复发率7%，术后2例需植入永久起搏器，左房存在传输功能者占86%，右房存在传输功能者占98%。对经药物治疗无效的房颤同时合并其它必脏病需手术矫台者，外科迷宫手术不失

8、为一种有效的治疗方法。对于顽固性阵发性房颤，治疗目的在发作期为转复房颤，在非发作期为预防房颤发作。既往对转复房颤，传统应用奎尼丁，其既有转复房颤作用，又有预防房颤复发作用，但其转复成功率仅为60%左右，维持窦性心律1年者只有50%左右，且可能增加病死率。胺碘酮具有较强的抗心律失常作用，当其它药物不能维持窦性心律时，胺碘酮可能起效。胺碘酮对房颤转复率能达到80%，1年以上能维持窦性心律者占60%79%。对合并有急性心肌梗死、心力衰竭患者，均可减少猝死和总病死率。胺碘酮静脉用量每次150300mg，口服剂量一般为0.2g每日3次，连用57天（特殊情况下可以1.01.2g/d），大多数房颤可转复为窦

9、性心律，然后0.2g每日2次，连用57天，最后维持剂量为0.2g/d左右，长期使用应注意对脏器的毒副作用。普罗帕酮对转复新近发生的房颤非常有效，也能够维持窦性心律，预防房颤复发。静脉注射普罗帕酮70105mg(特殊情况下分次累加至210mg)或口服450600mg（顿服），转复房颤率约为70%80%，口服普罗帕酮200mg每日3次或1次，维持窦性心律1年者少于50%。这类药物不能对合并有心功能不全、射血分数降低、高度房室阻滞或明显器质性心脏病患者使用。最近发现莫雷西嗪对预防房颤的复发具有较强作用，但无明确的转复作用。阵发性房颤大多数发生在结构正常的心脏，房颤大多是由房早所诱发，莫雷西嗪对房早有

10、较强的抑制作用，当房早得到控制后，房颤的发作也相应得到控制，其用量为150200mg，每日3次。但对一些顽固性阵发性房颤，上述药物单独使用难以取得满意效果，可以在使用莫雷西嗪的基础上，加用小剂量胺碘酮（0.2g每日1次）。对药物难以控制的阵发性房颤，可以用点状射频消融进行治疗。最近的研究发现，阵发性房颤在多为房早所诱发，这些房早90%以上起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，少数起源于右房终未嵴、冠状窦开口及上抢腔静脉，消融需要穿刺房间隔，在肺静脉内仔细标测。在肺静脉内可以标测到的双电位，第1个电位为低频低幅，来自周围心房组织的激动，第2个电位为高频高幅，也称为峰（spike）电位，来自肺静脉内嵌

11、入的心房组织形成的肌袖的激动。房早时，房早起源的肺静脉内可见两个电位激动顺序相反，表明最早激动起源于该肺静脉内的肌袖。消融的关键是证实房早与房颤的关系，标测房早发生时最提前的峰电位。目前这类房颤消融即刻成功率在60%80%，影响消融成功的主要因素是病例的选择，如房早过少（即使用了诱发房早的方法），则难以标测靶点；如房颤发作持续时间过长，术中甚至多次电复律后仍不能维持窦性心律，则难以进行标测靶点。消融的主要并发症有心包填塞和肺静脉狭窄，医生操作轻柔、经验丰富，辅以心腔内超声和温控消融导管的作用，可能预防和减少心包填塞放电输出功率，尽量减少放电次数和时间可能预防和减少肺静脉狭窄发生。国外报道肺静脉

12、狭窄发生率为7%10%，局限性肺静脉狭窄可达40%左右。我院射频消融26例房颤病人，消融时输出功率不超过20W，无肺静脉狭窄发生。消融后约60%病人的房颤可以被根治，20%左右病人房颤发作明显减少或持续时间缩短，或服用药物使消融前不能控制的房颤得以控制。有关房颤抗凝治疗，大规模临床试验证明，用华法令治疗房颤病人，每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低68%，阿斯匹林对栓塞危险度降低为36%，但由于阿斯匹林治疗出血并发症少，使用方便，仍被广泛使用。华法令使用剂量以使INR保持在23为最适宜，阿斯匹林剂量在75325mg/d。对于高危病人，必须抗凝治疗，其中包括（1）曾有栓塞史，（2）有瓣膜疾病或心力衰竭，（3）左房血栓或烟云样回声，（4）年龄大于75岁合并有高血压、糖尿病、心肌梗死及左房内径50nm危险因素中任何1项。对于慢性房颤，年龄小于65岁，无上述危险因素，属低危病人，仅用阿斯匹林治疗即可。对房颤复率病人，如房颤持续时间大于