结核病鉴别诊断——第四讲.ppt

1、第二章 临床知识 第一节 结核病鉴别诊断,第四讲,本节内容导航,胸腔积液 病例一 病例二 病例三 病例四 病例五 MDR-TB 病例一 病例二 防止误诊的对策 结核病不典型的临床表现 结核病诊断注意事项 小结,【诊断思路】 确定是否有胸腔积液 确定胸腔积液的性质：渗出性，漏出性，乳糜性 【分析病因】 感染、肿瘤、结缔组织病变、其他 结核是感染性胸腔积液中的最常见原因,胸腔积液,胸腔积液,【影像学表现】 患侧大片状致密阴影，注意有无肋间隙变化，纵隔心影位置变化，胸膜上或肺内其他病变，有无包裹性或叶间积液 【B超】 检查胸水灵敏，准确性93 【实验室检查】 常规、生化、细胞学、细菌学或免疫学检查、

2、CEA、ADA、LDH等检查,病例一,胸膜炎鉴别 病史：陈X，男，10岁，咳嗽胸痛 发现左侧胸水 PPD：23x25mm，水泡双圈 在当地抽胸水并HRE抗结核治疗4个月，胸水吸收， 左肺门异影增大，PPD：(+)，继续治疗结核病 经皮肺穿病理：结核球,2003.4.24,病例一,2003.7.21,2003.8.28,患者治疗4个月，出现左肺门异影，左下叶斑片影,病例一,病例一,经治疗后胸水吸收，左上肺门旁类园型结节影并逐渐增大， 经皮肺穿刺检查：确诊结核,胸膜炎鉴别 吴XX，男，22岁， 咳嗽胸闷8个月， 反复多次胸穿， 大约数千毫升黄 色胸水 手术后病理：皮样囊肿,病例二,胸膜炎鉴别 病史

3、：男，53岁，06 年6月发现胸水，清亮 草黄色，反复检查不 能定诊给予抗结核治疗 在治疗过程中胸水反复 出现，胸廓逐渐塌陷， 胸膜增厚，病人一般情 况差,2006年8月,病例三,2006年8月胸片：胸水减少，胸膜增厚,2006年10月,06年8月,病例三,2006年10月肺CT：胸膜增厚并多发结节,病例三,2006.11,2006年11月经皮肺穿刺明确诊断：胸膜间皮瘤,病例三,病例四,胸膜炎鉴别 病史：男性，33 岁， 体检发现左侧胸腔积液，无发热，咳嗽，胸疼症状,病例四,膈疝,注意与膈疝鉴别,胸膜炎鉴别 病史：吴祥凤，女，51岁，咳嗽胸闷3个月，反复多次抽出血性胸水 痰及胸水中结核菌：(-

4、) 痰及胸水中癌细胞：(-) 痰及胸水中CEA：(-) 抗结核治疗1个月胸水未见减少,病例五,肺CT检查：发现胸水中实质病变 经皮肺穿刺明确诊断：肺癌,病例五,MDR-TB往往发生在经过标准短程方案及复治方案 反复治疗而失败的病人 这类病人不仅难治，甚至还可能成为不可治愈的 病人 患者痰或其它标本（如胸液、心包液或脑脊液等） 抗酸染色阳性，菌种鉴定，药敏试验证实为患者所 感染的结核菌对不同的抗结核药物（HR或以上）耐药 并且临床上用该方案治疗失败 完成疗程后仍痰菌阳性者 确诊金标准：培养药敏试验,MDR-TB,病史：欧哮元，男性，77岁，肺结核病史2年，间断HRE治疗1年多，10个月前咳嗽加重

5、，再次规则服HRE至今已经10个月，一直未检查痰 TBB：痰结核菌（2） MDR-TB,病例一,MDR-TB,病例一,病史：石满，女，26岁， 肺结核病史5年，反复咳嗽，曾痰结核菌() 5年前服板式药3个月自停，05年10月规则服HRZE共11个月，已停药2个月 1个月前咳血入院,病例二,肺CT检查：右上尖后段空洞病变，左上散在结节影 MDR-TB,病例二,提高综合医院对结核病的发现 结核病的发现工作将由中心化(CDC)向非中心化 (综合医院及 各级医疗机构)发展 80%以上的肺结核病人首诊在综合医院 90%以上的肺外结核靠综合医院发现与治疗 综合医院在肺结核病的发现上发挥极大的作用,防止误诊

6、的对策,“典型”属前人的经验总结，“不典型”不断丰富着 一般规律 掌握新的“典型”，可提高结核病的诊断水平 以急性感染起病 此类在综合医院误诊最多，病人有发热、寒战、 咳嗽咳痰，全身中毒症状重、脓性痰，WBC增高,结核病不典型的临床表现,肺部多为叶/多段浸润灶，易误诊为肺感染 血行播散性结核可呈稽留热、昏迷、腹泻、肝脾 肿大、WBC减少，易误为伤寒 以“迁延性感冒”或“流感”为表现 可占有症状的病人的35%，常被延误诊断,结核病不典型的临床表现,结核病不典型的临床表现,老年患者临床表现复杂 乏力、厌食、不明原因的发热、消瘦，可无 呼吸道症状，PPD可（），也可能因对抗 结核药反应差或不耐受而改

7、诊 潼泸报道老年肺结核患者因症状不典型，生前 未能确诊达48.5%,【细胞免疫缺陷】 恶性肿瘤、HIV感染、免疫功能低下 长期使用肾上腺皮质激素/细胞毒性药者、营养不良 继发结核病后症状不典型 【结核变态反应表现】 多发性关节炎、结节性红斑、疱疹性结/角膜炎、 慢性睑缘炎 可发生在结核病灶出现前数周到数月,结核病不典型的临床表现,【原有肺部慢性疾病掩盖了结核症状】 尘肺、COPD、支气管扩张、肺间质纤维化、 或不易控制的糖尿病、肛瘘、贫血等 【局部压迫/阻塞症状】 肺门、纵隔淋巴结肿大压迫周围组织/支气管 结核引起支气管阻塞出现的局限性哮鸣音、 声嘶、吞咽困难、上腔静脉综合征,结核病不典型的临

8、床表现,有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能 反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染 经抗炎治疗2-3周无改善，不能用其他疾病解释者 痰中带血或咯血者 长期低热或不规则发热者 肩胛间区有湿罗音/有局限性哮鸣音者 有结核好发因素者，出现呼吸道症状或胸片异常,结核病不典型的临床表现,有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能 长期用免疫抑制剂/糖尿病、矽肺、胃肠手术史等 关节疼痛和皮肤结节性红斑等过敏反应表现 有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大史 新出现呼吸道症状/胸片异常 婴幼儿及儿童有与传染性肺结核密切接触史,结核病不典型的临床表现,充分利用现有检查手段多指标联合检测 痰、支气管镜灌洗液抗酸染色

9、和培养 重视病理学检查 对诊断困难者及时作气管镜检查、肺活检、 支气管肺泡灌洗液的细胞学及细菌学检测，可 提高阳性率,结核病诊断注意事项,对巳诊断的肺结核选择必要的补充/辅助检查 血行播散性肺结核 需作眼底检查、CSF检查、骨髓检查等 结核性胸膜炎 需B超检查、胸水作常规、生化、细胞学、细菌学 或免疫学检查、CEA、ADA等检查 鉴别结核性或恶性 结核治疗效果差 合并症 耐药结核？,结核病诊断注意事项,其他 疾病有逐渐演化的过程，所以要详细收集病史资料、 充分利用现有诊断手段，按诊断程序进行 没有条件的单位应及时向上级单位转诊或请专家会诊 （包括多学科会诊及网络会诊）,结核病诊断注意事项,结核病诊断注意事项,试验性治疗，定期复查 巳完成各项检查，经详细系统分析仍未能确诊，但临床高度怀疑结核病者，可试验性药物治疗 在2-4周内密切观察临床反应及X线变化，