现场流行病学调查中的若干问题.ppt

1、现场流行病学调查中的若干问题,一、现场流行病学调查的特点：,1、假设在调查中形成并验证：描述、分析、抽象、验证； 2、不仅收集和分析资料，更重要是采取公共卫生措，保证社区健康； 3、一旦掌握充分资料或可靠线索，就应采取措施，而不是对全部问题做出判断后采取措施； 4、遵循流行病学理论，借助临床医学、实验科学、大众传媒、管理科学等多学科力量；,二、现场流行病学调查的内容：,1、根据公共卫生评价指标和公众关注的热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题； 2、及时发现传染源或其它危害因素并对其危害做出评价； 3、迅速对公共卫生事件作出判断，并及时进行现场调查（预警）； 4、建立合理的疾病预防控制和长期干

2、预系统； 5、循证的（因果关系有充分证据）病因、传染源、预防控制措施及其效果，判断； 6、培训一支高素质现场流行病学专业队伍和普及现场流行病学知识。,三、现场流行病学调查的几个实例,（一）、常用疾病频率指标与分布问题 1、发病率(罹患率、新感染率)：一定期间内某人群中某病的新病例出现的频率。 2、患病率(感染率)：特定期间某人群中某病病例（新、老病例）所占比例。 3、死亡率：表示死于某病者在人口中所占比例。 4、病死率：一定时期内患某种疾病人群中因该病而死亡的频率。,时间分布特点,地区分布特点,人群分布特点,艾滋病在亚洲流行的形势,Drug Users 吸毒者,Sex workers 性工作者

3、,Family 家庭,Children 儿童,Source Population 源头人群,Bridge Population 桥梁人群,General Population 一般人群,艾滋病今天在中国流行的形势,Drug Users 吸毒者,Sex workers 性工作者,Family 家庭,Children 儿童,Source Population 源头人群,Bridge Population 桥梁人群,General Population 一般人群,我国逐年HIV感染者和AIDS病人的报告数,2004年1月1日至7月14日甲、乙类传染病报告发病数日分布图,（二）、现场流行病学调查几个技

4、巧,访谈前的准备 层层培训：明确调查目的，明确调查内容，明确调查方式，明确调查工作质量的重要性。访谈技巧（真实性） 知道有关访谈的内容：有关政策，调查项目、表格填写、样本采集、登记保存、运输，相关知识（临床表现、指标意义） 确定督导员：现场调查质量控制（可靠性） 伦理原则：知情同意书（应该做什么，禁止做什么，允许做什么，应该如何做）尊重（知情、同意、隐私、宽容）, 不伤害, 有益, 公正（医疗保险、治疗、检测）,团结互助（政府和社会，发病与健康）,访谈技巧 叙述方法：准、全 态度、信任、技巧（语言、方式） 反复、细致、逻辑推理、佐证（不是一次完成） 调查表和标本采集相结合 不断提高访谈质量 熟

5、悉访谈项目与各种调查表式 及时、全面、完整、边调查边总结边提高 调查对象尽量做到不漏，不要随意改变 自身随时把关 有督导员每天把关（包括访谈和采样），上一级抽查,图1 某SARS病例家属传播链,指征病例 3.30死亡,某SARS病例医院传播链,消化内科1名护士 发病4.15,参加烧伤科会诊 1病人发病4.3,呼吸内科1名护士 发病4.8-4.13,急诊内科3名护士 1名护工 发病4.8- 4.17,急诊观察同室1人未发病,家属11人, 4人发病 4.9-14.12,指征病例 3.30死亡,抢救后同室1人? 追查中,呼吸内科参加抢救 或上呼吸机的6名 护士发病4.9- 4.14,家属4人, 1人

6、发病 4.10,神经内科参加治疗和护理 另9名医护人员未发病,3.26,3.30,死亡,4.21,4.4,宋蔚发病,4.19,4.20,李娜姑妈发病,李娜父亲发病,李娜母亲发病,4.17,5天,6天,7天,4.3,4.14,3天,3.29,宋蔚、李娜等病例的诊断及报告情况分析,健宫医院 急诊科肺炎,淮南矿二院 病毒性肺炎,安医附院 呼吸内科 肺炎?,单间隔离治疗,李娜发病 健宫医院 住院肺炎,SARS？,健宫医院 呼吸内科肺炎,宋母发病 安医附院 呼吸内科 肺炎?,李娜人民医院住院肺炎？,4.8日起,同一病房,阎子富发病,李静静发病,徐裕丰发病,4.16,医院 报 告,宋蔚 流行 病史 及传

7、播链,阎子富, 徐浴丰,李静静,魏怀忠,病毒所招待所,T64次17厢22 -23号全部乘客,病毒所接触人员,其他50名医护人员 均未发现发热症状,尚未查到,病毒所人员进行 隔离医学观察,大孙子4.2,3月7-22日CDC实验室,3月24日T63次回合肥,3月25日出现发热等症状,27日乘T64，28日到北京,28-29日住病毒所,29日北京健宫医院就诊,30日-4月2日健宫医院住院,2日乘1409次,3日到淮南,3日住淮南矿二院传染科,4日救护车送安医一院,李 娜,健宫医院医护人员,淮南二院医护人员,1409次13厢3-4 号全部乘客,安医一院医护人员,父亲,亲属和同学,28位医护人员未,7位

8、密接者,10位密接者,位医护人员未,310名密切接触者,目前还未查到,11人，未出现发热等,3人同宿舍,2人看望,87名密切接触者,17名医护人员密接 11名家属等密接,医生徐浴丰发热 其他接触人员不详,3.24到合肥看望宋蔚，25日回淮南,3.30乘T64次，31日早到北京,3.31-4.2 在北京健宫医院陪护宋蔚,4.2陪宋蔚回淮南，4.3陪护住院,4.4出现发热,安医附一院就诊,4.6乘1410次由合肥回淮南,4.8-4.19安医附一院与宋蔚同病房,4.19下午病情恶化、3:15死亡,52 名医护人员密触,4.6-4.7在淮南矿二院治疗,4.8乘专车到安医附一院,魏怀忠 流行 病史 及传

9、 播链,女,53岁 宋蔚之母,车厢和接触者不详,司机与其妹同行,密切接触者部分与宋蔚相同,李娜发病经过及密切接触者关系示意图,流调信息质量不高: SARS病人与流调工作人员配合存在问题，导致密切接触的信息不准确和全面；另一方面，病人有时不愿提供个人生活过程信息，造成接触史不清。 无接触史病人可能与已经发病（但没有意识到感染SARS, 或不愿意去医院就诊, 或经济负担等原因而没有及时到医院就诊）的病人接触过，而接触者没有意识到他们的非典接触史。 个别病例，由于医疗人员诊断标准掌握标准不统一，曾经一度或几度被排除，而后又被确诊。由于排除后没有被医院及时收治，处于无控状态，形成潜在传染源，从而造成他

10、们的接触者发病后，不能提供准确的接触史,无明确接触史病例原因分析,野生动物市场从业人员的调查,2003年56月，对3家动物市场的635名从业人员进行了横断面血清流行病学调查，结果：SARS抗体检出率为16.69%。 3家市场从业人员抗体检出率: 主营野生畜类动物的市场25.61，明显高于主营禽类、蛇类的市场(7.50%, 6.80)；只经营果子狸者抗体检出率58.54% 主营野生畜类者、市场管理者、从业人员子女、主营家禽家畜类者、主营蛇类者、经营冷冻类食品者等6类人员SARS抗体检出率依次为59.34、20.59、16.00、15.22、10.40和9.68，总体间存在差异。,2003年6月份

11、广州市不同人群SARS血清学调查,在SARS流行期间有急性呼吸道感染症状者抗体检出率30.70%，高于无症状者20.08%；抗体阳性者急性呼吸道感染症状发生率49.28%，高于阴性者30.35%。 2003年12月中旬对发病10个月后原IgG抗体阳性的92名康复者进行追踪观察，91人为阳性，1人体内抗体转阴。,四、分子生物学技术在现场流行病学工作中的几个应用,依托互联网的分子流行病学 分子流行病学的研究不再局限在一时一地。 以基因组和蛋白质组学为背景的分子流行病学 分子流行病学的影响不再局限在一点一面。 采用高通量分析手段的分子流行病学 可全面评价众多疾病相关基因; 可测定大量的环境危险因素;

12、 评估机体与环境的复杂相互作用.,高通量分析方法用于计免流行病学分析,在NC膜上（或其他介质表面）进行微点样(涉及数十种疫苗评价的约100种抗原)、制备芯片、将待测血清（50微升或更低量）经适当稀释后与芯片杂交、芯片与标记二抗杂交、芯片检测、每批实验可在数小时内完成； 人群免疫水平调查（易感人群评价） 疫苗免疫效果分析（包括近期和保护持续时间分析） 人群传染病疾病谱分析（包括菌型变迁） 在计划免疫领域，用一套计划免疫相关蛋白芯片系统，用一滴血，经一次测定，完成全部监测、分析、评价指标的收集,SARS管盖芯片中检所检测结果,阴性内标点,The distribution of subtype A

13、D F and G HIV-1 and HIV-2 in China,The distribution of subtype B and B HIV-1 in China,Geographic Distribution of HIV Subtypes in China by Clade,The distribution of subtype E HIV-1 in China,HIV-1 A D F G HIV-2,方法学因素: 三种方法(bDNA、RTPCR、NASBA)测定的结果有高度相关性，但是三种方法测定的绝对值却不能直接比较，不同方法间的变异可以达到0.08-0.26log （1.2-

14、1.9倍）。 标本类型对病毒载量测定的影响:血清的HIV载量检测结果大约是血浆的50%（病毒被包裹在纤维蛋白网）。 抗凝剂对测定的影响:抗凝剂能够显著影响病毒载量测定的结果(枸橼酸钠和肝素是PCR反应的一个潜在的抑制剂) 。 样品保存温度对测定结果的影响:血浆在室温或4保存3天，HIV RNA减少不超过0.5log; -70室温冻融3次，HIV RNA变化的幅度小于0.2log; -70保存5个月，HIV RNA减少0.3-0.5log; 保存12个月，HIV RNA减少一般不超过0.4log。 RNA降解对病毒载量测定的影响: 全血中HIV RNA的降解速率在6小时之内是1.8%/h（EDT

15、A血）、3.3%/h（ACD血）、5.0%/h（肝素血）,黑猩猩与人染色体差异1.23%(Science, 2002),流行病学研究设计的原则与策略,1、精确性（减少随机误差） 增加样本含量、提高调查质量、提高统计效率 2、有效性（减少偏倚） 样本的代表性、组间的可比性、测量的准确性、统计分析方法的合理性 3、可行性 人力、物力、伦理等,（精确性、有效性、可行性）,（1）明确研究的目的和意义（总目标和具体目标） （2）确定调查设计类型 （3）确定研究现场、对象和范围（纳入和排除标准，获得研究对象的方法与保证） （4）估计所需样本含量 （5）确定抽样方法（样本的代表性） （6）确定观察指标（变量

16、的规定、测量方法） （7）考虑和解决好伦理道德问题,现场调查设计应考虑以下问题：,（8）选择和制作调查工具（包括问卷和调查纲要） （9）确定现场调查的方法和收集资料的方法（包括样本采集方法和实验室检测方法） （10）确定保证调查质量的措施 （11）考虑好资料的处理和分析方法 （12）明确研究组成员和分工 （13）研究工作所需经费和预算 （14）研究工作的管理和时间进度 （15）预期成果及其可能的应用和推广价值,现场调查设计应考虑以下问题：,流行病学调查研究中的偏倚及其质量控制 流行病学研究中无论采取何种研究方法，均要考虑研究结果的真实性。但由于各种因素的影响，研究结果和真实情况往往存在差异，有

17、时甚至会得出完全错误的结论。原因有二：一是随机误差；一是偏倚。,1、定义：由于选择研究对象方法上的错误或缺点使研究结果系统地偏离真实值。 2、选择偏倚的来源: （1）任意挑拣样本结构，即所谓“典型样本”。常见于现况研究和病例对照研究 （2）主观挑拣研究现场和/或研究对象 （3）失访或无应答(lost to follow-up or nonrespondent) （4）入院率的影响（病例对照研究） （5）根据暴露信息作出诊断的病例，再用这类病例去研究该暴露与疾病的联系（如性病艾滋病）。 3、选择偏倚的种类: 入院率偏倚，现患病例或新发病例偏倚，易感性偏倚（如健康工人效应） ，无应答偏倚。,一、选

18、择偏倚（selection bias）,1、定义：在收集资料的过程中，由于测量暴露或/和结局的方法缺陷，致使获得的信息产生系统误差。 2、信息偏倚的来源：检测方法不统一；诊断标准不统一； 观察条件不统一；询问方式不统一；研究对象引起，如记忆不准、态度的影响等；综合引起的偏倚，“诱、供、信”造成。 3、信息偏倚的种类： 回忆偏倚，报告偏倚，说谎偏倚，诊断怀疑偏倚，暴露怀疑偏倚，测量偏倚。 4、信息偏倚的控制：制定研究的资料收集方法和严格的质量控制方法，尽可能采用盲法收集资料，尽量采用客观指标，提高询问技巧或通过适当的调查技术以避免回忆偏倚，对资料进行校正。,二、 信息偏倚（观察偏倚、测量偏倚）,

19、爆发调查,一、目的：是对爆发事件的调查。 探讨病因及其来源，传播因素及途径，进而确定防制措施，防止疾病蔓延。 二、原则：边调查边采取步骤。 三、方法与步骤： 1、核对诊断： 结合临床、实验室、流行病学资料综合分析做出判断。 2、证实爆发： 正确分析病例的地区聚集、时间聚集、人群聚集现象。 3、初步了解疾病分布，提出可能的假设： 制定调查表，调查验证假设,4、确定调查方法： a、断面调查：普查、抽查 b、病例对照研究：探讨暴露因素 c、队列研究：证实假设、医德问题 d、干预试验或实验研究： e、特例调查：对于调查结论有重要意义 f、实验室研究：双份血清采取方法 5、深入调查、分析、验证假说： 认

20、真审核初步调查的结果，特别是干预试验的结果 6、提出防制措施，并考核干预效果： 7、调查总结结论： 调查处理总结最好有三个版本： 、学术性论文；、工作性报告；、科普性新闻。,现场流行病学调查报告撰写要求,学术报告（学术语言） 清楚描述：疫情报告、发展、转归全过程 明确指出：直接病因、流行因素、受累人群 （数）、近期或远期效应 客观说明：调查方案。分析方法、缺陷及未 解决的问题,政府报告（公务语言）,客观陈述：Show me 风险分析： 疫情流行趋势、转归“节 点”、卫生社会等成本。 预案建议：若干个预案的适应条件，现 场干预效果评价,媒体公布（大众语言）,客观说明： tell me 结果陈述：

21、成熟的、较为一致的结果，专家的“核心”，媒体的“包装” 。 健康建议：专家、政府、媒体共同的建议，恢复正常社会生活的宗旨,H1N1 H2N2 H3N?,1889 1900 1918 1957 1968 1977 Current H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1 H3N2 & H1N1 Spanish Asian Hong Kong Russian,? ? 5 6,H3N2,H1N1,8? 3 2,Postulated Evolution of Influenza A Virus Pandemic Strains From: BR Murphy & RG Webster

22、 “Orthomyxoviruses” in Fields Virology, 3rd Edition Lippincott-Raven Publishers,EVOLUTION OF NEW INFLUENZA VIRUS - cross infection of human & avian influenza in pigs - leading to reassortment of genes and new strains,Transmission of avian flu by stool,New flu virus,Spread by aerosol,Transmission of

23、human flu to pigs by aerosol,H5N1 Influenza Virus Infection in Human Hong Kong 1997,The First H5N1 Case in Human,3-year-old boy presented with fever, sore throat and abdominal pain on 11.5.97 hospitalized on 16.5.97, rapid downhill course Reyes syndrome, ARDS, DIC, pneumothorax, liver and renal fail

24、ure died on 21.5.97 Atypical influenza A virus isolated Confirmed as H5N1 and reported to WHO on 13.8.97,Case Investigation -H5N1linkage with avian flu in poultry,outbreak of avian flu in chicken farm in March 1997 over 4 000 chicken died (100% mortality) H5N1 isolated from sick chicken child did no

25、t visit the farms Genetic sequencing revealed that the genes of H5N1 viruses isolated from the patient and chicken are virtually identical,Case Investigation-H5N1serological surveillance,Exposed Group 502 subjects tested 5 positive 1%,Control Group 419 subjects tested none positive 0%,Contamination

26、was ruled out Source possibly chickens and ducklings kept in school No direct linkage established with avian flu in farms H5N1 viruses might be transmitted to human by - exposure to infected poultry - direct exposure to virus - exposure to patient possibility of man to man transmission but inefficie

27、nt: - absence of seropositive family members - low seroprevalence in patient contacts,Case Investigation-H5N1 conclusions,06/04/97 3 chicken farms with H5N1 infection, 4500 chicken died 21/05/97 3 years old boy infected with influenza A, died 18/08/97 confirmed to be H5N1 - Dept. of Health, 2 univer

28、sities, CDC formed expert committee 24/11/97 2 years old boy H5N1 infected, lived 29/11/97 54 years old man died of H5N1 pneumonia 06/12/97 13 years old girl infected with H5N1, multi-organ failure, died 09/12/97 20 years old Filipino woman H5N1 infected, critical 27/12/97 confirmed 18 infected with

29、 H5N1, 3 suspected 6 patients died 29/12/97 killing of all 1.4 million chickens in Hong Kong UNTIL NOW no new cases of H5N1 Aug, 97 to Jan 98 Surveillance of avian flu in poultry showed 20% H5N1 5% H9N2 28/02/99 4 years old girl with H9N2 04/03/99 1 year old girl with H9N2,Outbreak of Avian H5N1 & H

30、9N2 Influenza in Hong Kong,History of Exposure to Poultry,In 12 out of 18 cases of H5N1 infection 1 had chicken and ducklings at school 3 bought poultry from market before onset 2 had chicken stalls in the neighbourhood with H5 virus isolated 1 worked at the market during evening 5 visited markets a

31、nd passed by chicken stalls,In 1 out of 2 cases of H9N2 infection 1 had chicken at home,Control Measures Control of Source - chicken culling,Continuous H5N1 virus isolation from wholesale market and chicken farms No effective antiviral treatment & vaccine Influenza season coming in Feb - March 1.5 m

32、illions birds killed from 29 - 31 Dec 97,Control Measures Market and Farm Hygiene,Issue guidelines to all operators of food premises, fresh provision shops and market stalls for handling poultry Clean farms and wholesale & retail outlets System to ensure H5N1-free chicken: quarantine certification b

33、lood tests at border labeling hold-and-sale,Epidemiological FactorsViral Virulence,highly virulence strain, 100% mortality in chicken, 6/18 death in human possess a form of haemagglutinin that is highly susceptible to cleavage excretion of large quantity of virus in affected chicken ability to cross

34、 species barrier, mechanism unknown,Influenza A H5N1 in Hong Kong Lessons Learned,International collaboration is essential Institution of effective measures especially in livestock control Continuous surveillance of influenza activity in both human and animals Pandemic planning essential for future

35、control measures,22/02/01 1 H5N1 virus isolated from a market from Shek Tong Tsui, no chicken died 04/04/01 2 isolates of H5N1 virus isolated from Yeung Uk market, H11 viruses were also found 20/04/01 2 isolates of H5N1 from Fa Yuen St Market 25/04/01 6 isolates of H5N1 from Smithfield St Market (H9N2 also in 5 samples) 17/05/01 Probable H5 viruses were identified from additional 12 markets around HK from dead chickens. 11/05/01- 18/05/01 Death in chickens repo