心衰诊治PPT课件

1、心力衰竭诊疗进展,1,.,心力衰竭-流行病学,不同疾病的发病人数（1988-1999）,资料来源：STEWARTSimon, et al. Circulation. 2010, 3(6): 573-580,2,.,心力衰竭-流行病学,65岁以上人群最常见住院原因 1,000,000住院人次 6,500,000个住院日 120亿美元治疗费用 每年50万新发病人数,3,.,心力衰竭-流行病学,资料来源：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率, 中华心血管病杂志, 2003年, 31(1): 3-6.,我国成年人心衰的总体患病率为0.9% 目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者,4,.,心力衰竭

2、的概念,心力衰竭(Heart failure)或泵衰竭(pump failure)： 在各种致病因素作用下，心脏收缩和或舒张功能障碍，心输出量绝对地或相对地不能满足机体组织代谢需要的病理过程。,引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 ,5,.,心力衰竭-病因,1. 心肌舒缩功能障碍 心肌坏死和（或）损伤,心肌病变,心肌代谢异常,冠心病、高血压晚期、 严重贫血及Vit B1缺乏等,心肌病、心肌炎、心肌梗死等,6,.,2. 心脏负荷过重,心力衰竭-病因,7,.,凡能加重心脏负荷，增加心肌耗氧，妨碍心室充盈和心肌的供血供氧、能量代谢及离子的转运的各种因素都可能诱发和加重心衰。,心力衰竭-

3、诱因,常见的诱因有： 感染 心律失常 妊娠和分娩 水电解质、酸碱平衡紊乱 其他：如医源性等,8,.,心衰的分类依据LVEF,9,.,心衰的分类依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月） 缓解恶化 急性心衰 ,急性失代偿性 新发心衰,10,.,心衰的分类依据心衰发生发展的过程,11,.,心功能的临床发展和分级,纽约心功能分级（NYHA）,5年内死亡率,心衰严重程度加深,12,.,心力衰竭-临床表现,13,.,主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征,1. 肺循环淤血为主的症状 (1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜

4、间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis) 2.心排血量降低为主的症状 主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。,3. 体征： (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征,心力衰竭-左心衰竭症状,14

5、,.,主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。,体征： (1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征 (2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛 (3) 水肿（Edema） (4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites） (5) 其它：心脏增

6、大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,心力衰竭-右心衰竭症状,15,.,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础， 贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,16,.,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,17,.,心力衰竭-治疗目标,短期目标是改善患者的症状和稳定血液动力学状态； 主要目的是减少住院和死亡率

7、； 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,资料来源：2007年中国慢性心力衰竭治疗指南.陈鲁原.急性心力衰竭治疗的现状和进展.中国处方药.2006.7:16-19.,18,.,资料来源： 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,控制基础病因，矫治引起心衰的诱因 缓解各种严重症状： 低氧血症、呼吸困难、胸痛和焦虑、呼吸道痉挛、淤血 稳定血流动力学，维持SBP90mmHg 纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡 保护重要脏器：肺、肾、大脑 降低死亡危险，改善近期、远期预后,心力衰竭-治疗原则,19,.,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做

8、,特殊检查选择,20,.,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,21,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,.,心衰的常规治疗,22,.,慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠，限水的观念更新,限盐： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。

9、 限水： 严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,23,.,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物，如血管扩张剂,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,24,.,适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群

10、,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),25,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,.,禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收缩压90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 对ACEI/ARB的种类没有特殊要求,26,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,.,适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (类，A级) 禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用,27,HF-RE

11、F的药物治疗 受体阻断剂,.,受体阻断剂（I类、A级）,分类 1、高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞carvedilol labetalol,如何选用 1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA 2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,28,.,适应证（从III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿

12、病史，也推荐使用（I类，B级）。,29,HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,.,禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,30,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,.,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,31,HF-REF的药物治疗利尿剂,.,HF-R

13、EF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂,32,.,新型利尿剂托伐普坦,作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向,33,.,适应证（a类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHA

14、级不应用,34,HF-REF的药物治疗地高辛,.,HF-REF的药物治疗-伊伐布雷定,35,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYHA -级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,.,急性心力衰竭处理流程,资料来源：急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2014,38(3):195-208,36,.,急性心力衰竭-常用药物治疗,1. 镇静剂 药理作用 缓解焦虑、减轻患者的不安和自主神经系统活性，减少心脏代谢需求 代表药物 吗

15、啡、哌替啶,资料来源：急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,2. 支气管解痉剂 药理作用 解除支气管痉挛，增加血流量和肺活量 代表药物 氨茶碱、二羟丙茶碱,37,.,3. 利尿剂 药理作用 促进水、钠和其他离子的排泄，增加尿量，减少血浆和细胞外液量及体内钠总量，降低心脏前负荷、降低心室充盈压，减轻周围循环淤血和肺水肿 代表药物 首选：呋塞米、托塞米、布美他尼 辅助/替代：噻嗪类、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）,资料来源：急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,急性心力衰竭-常用药物治疗,38,.,4. 血

16、管扩张剂 药理作用 降低左右心室充盈压和全身血管阻力（包括SBP），减轻心脏负荷，缓解呼吸困难 缓解肺淤血和肺水肿，不影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量 代表药物 硝酸酯类、硝普钠、乌地拉尔、ACEI,资料来源：急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,急性心力衰竭-常用药物治疗,39,.,5. 正性肌力药 药理作用 适用于低心排量（低血压、淤血）的患者，缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。尤适用于血压较低和对血管扩张药及利尿剂不耐受/反应不佳的患者 代表药物 洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶峰抑制剂、左西孟旦,资料来源：急性心力

17、衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,急性心力衰竭-常用药物治疗,40,.,它该怎么办？,41,.,“利尿”与“扩血管”作用,42,.,“强心”的作用,43,.,急性心力衰竭-常用药物对比,新活素（rhBNP）是心衰时最全面的心脏保护因子,44,.,【 心衰治疗新进展】,目前主要的心衰治疗药物只能解决患者症状，未能起到根本的治疗作用。脑利钠肽(rhBNP）是突破心衰治疗瓶颈阶段的有前景的药物，初步的临床研究结果已表明它们能够明显提高患者的临床改善机会。,rhBNP扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用下增加CO，故将其归为血管扩张剂。实际上该

18、药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼有多重作用的治疗药物：可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可以抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,资料来源：急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,45,.,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征 心脏（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。 符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。 BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。,射血分数保留性心衰,主要表现,其他

19、考虑因素,46,.,射血分数保留性心衰的治疗,积极治疗基础疾病 控制血压：收缩压130/80mmHg（类，A级）优选ACEI或ARB。 改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 控制慢性房颤的心室率(C) 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级) 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,47,.,48,心衰病因及合并临床情况的处理心衰并发心律失常,慢性心衰合并房颤,慢性:单药治疗，首选受体阻滞剂，不能耐受者，推荐地高辛，两者均不耐受者,可以考虑胺腆酮。 急性：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝，为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物。 急性或慢性均不推荐决奈达

20、隆和类抗心律失常药。,慢性:经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和(或)体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律。 急性：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律。此外则应电复律或药物复律 急性或慢性均不推荐决奈达隆和类抗心律失常药。,心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服华法林，调整剂量，使国际标准化比值(INR)在2.03.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂因子抑制剂和Xa因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。,.,49,心衰病因及合并临床情况的处理心衰并发心律失常,急性心衰合并房颤,如无抗凝治疗禁忌证，应充分抗凝(如普通肝素或低分子肝素)，以降低系统动脉

21、栓塞和卒中危险。 房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心律时，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况。 对于非紧急需恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应考虑电复律或药物复律。 急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(类，C级)； 如心室率控制不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮，1020min内给予150300mg(类，B级)。 一般不选用受体阻滞剂减慢心室率。,.,50,室性心律失常,慢性: 已置入ICD的患者，经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗。已置入ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失

22、常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发。,症状性心动过缓及房室传导阻滞,心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置入ICD或CRT/CRT-D的适应证。,急性：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发。,心衰病因及合并临床情况的处理心衰并发心律失常,.,51,心衰病因及合并临床情况的处理心衰合并心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄(MS)：经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)、大型非心脏手术或

23、拟妊娠,二尖瓣脱垂：内科治疗，主要是预防心内膜炎和防止栓塞,二尖瓣关闭不全：是否手术治疗，应考虑症状、年龄、并存的房颤、左心室收缩 功能、药物治疗的反应、肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素。,主动脉瓣狭窄(AS)：有症状患者必须手术，应慎用血管扩张剂及受体阻滞剂等。,主动脉瓣关闭不全(AR)：有症状的患者必须予以手术治疗，不宜长期内科治疗,三尖瓣狭窄（TS）：内科治疗可用利尿剂，但作用有限,三尖瓣关闭不全（TR）:内科治疗可用利尿剂，手术治疗常有三尖瓣修补/置换术,.,52,心衰病因及合并临床情况的处理冠心病,慢性心衰合并冠心病,药物治疗,他汀类药物并不能改善心衰患者的预后，但仍可使用，作为冠

24、心 病的二级预防。 心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首先受体阻滞剂，如不能耐受，可用伊 伐布雷定(窦性心律者)、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地尔。 如使用受体阻滞剂(或其替代药物)治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸 酯、氨氯地平或尼可地尔中的1种。 如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建，也可以考虑 从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物。, 冠状动脉血运重建, 心室重建术,.,53,心衰病因及合并临床情况的处理冠心病,.,54,心衰病因及合并临床情况的处理高血压,有效降压可减少心衰的发生率达50%，首先推荐ACEI(或ARB)，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中

25、的至少1种或多种联合；如血压仍高,可加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平（波依定）。避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB（仅对HF-REF)、有钠潴留作用的强效血管扩张剂（如受体阻滞剂）。,可静脉给予硝酸甘油或硝普钠。静脉给予呋塞米等襻利尿剂能辅助降压。应把握适当的降压速度，快速降压会加重脏器缺血。如病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；对于病情重伴肺水肿的患者，应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25% ，2 6h降至160/100 10 mmHg，2448h内使血压逐渐降至正常。,.,55,心衰病因及合并临床情况的处理急性重症心肌炎, 积极治疗急性心衰：Sa02过

26、低的患者应予以氧气疗法和人工辅助呼吸,药物应用：糖皮质激素、干扰素、黄芪注射液、维生素C及改善心肌能量代谢的药物, 积极非药物治疗：临时心脏起搏器；严重泵衰竭患者可采用LVAD,.,慢性心衰治疗的新理念整体治疗,一运动训练 规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（，A）。 临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（a， B） 二多学科管理方案 将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I类，A级）。,56,.,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每1-2个月

27、一次） 二重点随访 （每3-6个月一次） 注意评估心脏重构的严重程度（a，C级） 三动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。 四患者及家庭成员的教育 强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。,57,.,Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9.,出院后不同阶段再入院率，红色区域代表再入院最高危期，黄色区域代表再入院危险度相对较低的阶段，绿色区域代表假设的不可避免的再入院基线值。,易损期 （出院后早期）,平台期,临终前期,心衰住院患者出院 60-90 天内死亡率和再入院率分别达 15% 和 30%。这一出院后早期阶段被定义为“易损期”。,关注心衰治疗中的“易损期”,58,.,EVEREST研究显示心衰患者出院60天内死亡及再住院率为27%和42%,心衰死亡率,心衰再住院率,OConnor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.,国际多中心前瞻性研究，4133例因急性心衰入院的患者，平均随访9.9个