急性重症患者深静脉血栓的防治.ppt

1、急性重症患者深静脉血栓的防治,南京军区南京总医院普通外科,吴性江黎介寿,深静脉血栓,血液在深静脉内不正常凝结 引起的静脉回流障碍性疾病 多发生在下肢,深静脉血栓的危害性,肺动脉栓塞：危险性30-50% 死亡率12-15%,深静脉血栓的危害性,血栓后综合征：严重影响生活质量,正常内皮细胞抑制血栓作用,内皮损伤诱发血栓形成,内皮损伤,胶原,组织 因子,ADP,TXA2,血小板 激活,血小板 聚集,凝血 瀑布,凝血酶IIa,凝血酶原II,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,深静脉血栓的发病率,深静脉血栓的发生率： 危重病人和老年人：35-52% US: 250000例/年 80岁以上的老人：10.7% 恶性

2、肿瘤患者：1939%,深静脉血栓的发病率,20世纪60年代少见病 20世纪80年代常见病 外科大手术未作预防者 DVT发生率为25% 低分子肝素预防 DVT和PE下降为5.3%和0.31%,深静脉血栓的发病率,深静脉血栓的发生率： 普通外科手术：19% 神经外科手术：24% 髋关节骨折：48% 髋关节置换：51% 膝关节置换：61.8%,深静脉血栓形成机制,深静脉血栓形成： 静脉血流淤滞 静脉壁损伤（化学、机械、感染） 血液高凝状态（组织和细胞损伤、 药物、疾病）,深静脉血栓形成机制,静脉壁的损伤 细胞因子的释放(TNF、IL-I) 凝血酶原表达纤溶抑制 抗凝状态转为凝血状态,深静脉血栓形成机

3、制,血流瘀滞 静脉瓣缺氧 细胞因子释放白细胞移行和粘附 凝血因子积聚抑制因子减少,深静脉血栓的危险因素,原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症,深静脉血栓的危险因素,40岁 原因不明的血栓 反复发作DVT或PE 有阳性家族史 考虑其发病可能性,DVT的危险因素,年龄、制动、既往血栓史、 恶性疾病、外科手术、 原发性高凝状态、血型 中心静脉导管妊娠/产后期 肾病综合征,DVT的危险因素,中心静脉导管： 左上肢静脉血栓65% 锁骨下静脉导管28% 大孔径导管12% Teflon 和肝素包埋导管10% 其它穿刺次数、置留时间和输液内容,下肢深静脉血栓分布,原发性：

4、血栓形成于髂股静脉 断发性：血栓形成于小腿静脉丛 累及髂股静脉 股静肿：广泛性静脉血栓，伴动脉痉挛 下肢缺血,深静脉血栓病理生理改变,红血栓（血小板、白细胞、 红细胞、纤维素)尾部 白血栓（纤维素、白细胞、血小板） 头部 混合血栓体部,延伸至下腔静脉 溶解形成栓子 血栓机化再通 瓣膜功能不全,深静脉血栓的转归,肺动脉血栓的转归,无症状的肺梗塞：25-51% 有症状肺梗塞： 1小时内死亡率11% 1小时后未诊断死亡率30% 及时治疗死亡率8-9%,深静脉血栓的转归,深静脉血栓的转归： 血栓后综合征29-79% 随访34年 38% 5-10年47%,深静脉血栓的临床表现,患肢肿胀伴疼痛 血栓部位压

5、痛 Homanns征阳性 浅静脉曲张 足靴区皮肤营养障碍,深静脉血栓的诊断,血浆D-二聚体检测 多普勒超声 顺行性静脉造影,血浆D-二聚体,凝血激活和继发性纤溶的特异性标志物 大于500ug对诊断急性DVT敏感性大于99% DVT筛查、诊断、疗效评估、复发监测,多普勒超声,28,VASCULAR ULTRASOUND,non-invasive no contrastno radiation,下肢顺行性静脉造影,下肢顺行性静脉造影,深静脉血栓的诊断,有创与无创检查方法的选择： 超声多普勒：观察静脉的通畅、血栓 不能明确阻塞范围、游离血栓、 近端和侧支静脉的开放 下肢顺行性静脉造影： 对诊断、治疗

6、方法的选择、预后有指导作用,深静脉血栓形成可能性评估,低度可能性,中、高度可能性,D-二聚体,超声,阳性,阳性,阴性,阴性,超声,排除诊断,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,诊断成立,影像诊断,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,深静脉血栓的预防,加快血流速度 降低高凝状态 保护血管内皮,肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制,内源性凝血系统,外源性凝血系统,XIIa,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,VIIa - III,接触性血栓途径,自身性血栓途径,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠

7、 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性,普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性,普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa与IIa活性,低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性,戊糖 平均分子量1728 只有抗Xa活性,常用抗凝药物预防接触性血栓的能力,普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱 戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱 华法林：维生素K拮抗剂 利伐沙斑： Xa抑制剂 无需监测凝血功能,深静脉血栓的预防,药物预防： 小剂量肝素：5000u/8hr（增加切

8、口血肿、减少血小板） 低分子肝素：4100/12hr 华法令：术后34天发挥作用 阿斯匹林：不主张用于高危人群,深静脉血栓的预防,预防开始时间： 欧洲：术前12小时 北美：术后12小时 硬膜外麻醉：血肿慎用,深静脉血栓的预防,下肢加压疗法： 间歇性充气加压疗法 防止血流瘀滞 激活纤溶系统 下肢弹力袜,深静脉血栓的治疗（二级预防）,一般治疗： 卧床休息 抬高患肢 使用弹力袜,深静脉血栓的治疗,抗凝治疗：阻止血栓延伸防止新血栓形成 促进血栓消溶阻塞血管再通 适 应 证： 1. 静脉血栓形成1个月内 2. 溶栓和手术取栓的辅助治疗 3. 有发生肺栓塞可能,深静脉血栓的治疗,溶栓治疗： 尿激酶直接使凝

9、血酶原转化凝血酶 链激酶与凝血酶原结合成复合物再转化为凝血酶 重组组织血浆蛋白原激活因子(r-tPA) Scu-PA 单链UK的前体酶,深静脉血栓的治疗,局部溶栓治疗(导管接触性溶栓）适用于急性髂股静脉血栓或混合性血栓 溶栓过程中监测纤维蛋白原、凝血酶时间,深静脉血栓介入性局部溶栓术,顺流法局部溶栓 逆行法导管接触性溶栓 经动脉保留导管局部溶栓,提高血栓的溶解率 降低血栓后遗症 治疗时间短 并发症低,导管直接溶栓,深静脉血栓的手术治疗,取栓治疗DVT的意义： 消除血栓、解除血管阻塞 减轻静脉壁的损伤 保持深静脉功能,出现股青肿时应立即取栓,深静脉血栓的手术治疗,深静脉血栓的手术治疗,髂股静脉取

10、栓术 避免肺栓塞 减少早期并发症 维持瓣膜功能,深静脉血栓的手术治疗,髂股静脉取栓术 并发证：再栓塞率高 破坏瓣膜功能 出血 附加暂时性动静脉瘘提高手术疗效,髂静脉压迫综合征（Cockett),左髂总静脉受右髂总动脉压迫 而致狭窄和腔内结构的改变 左髂总静脉管径小于正常1/2 静脉血栓发生率增大,髂静脉压迫综合征（Cockett),左下肢DVT形成的重要性 纠正方法 (球囊扩张、支架和血管旁路）,髂静脉狭窄或闭塞的治疗,髂静脉压迫综合征（Cockett),下腔静脉滤器指征,小型肺栓塞反复发作 下腔静脉、髂股静脉漂浮血栓 手术取栓或导管溶栓患者 PE高危人群行腹部、盆腔或下肢手术,不推荐常规放置

11、滤器,61,下腔静脉和股静脉漂浮血栓,62,下腔静脉滤器,63,What is an IVC filter?,An IVC Filter is a “wire basket” that is used to trap emboli. Several types available,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器种类： 临时性滤器 放置时间不得超过2周 适用于急性血栓（血栓长度5cm） 可重复使用三次,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器种类： 临时性滤器 置入后积极取栓溶栓 取出前应证实血栓已溶解,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器种类： 永久性滤器 Greenfield Filter(GF) 由钛合金或不銹钢丝制成锥形 适用于下腔静脉28mm,下腔静脉滤器,下腔