心血管系统用药课件.ppt

1、,广州医科大学附属第二医院药学部,心血管系统用药,广州医科大学附属第二医院 王若伦,广州医科大学附属第二医院药学部,心血管系统疾病常见治疗药物,抗心绞痛药 抗高血压药 抗心律失常药 抗心力衰竭药 调脂及抗动脉粥样硬化药 抗休克药,心肌 缺血 综合征,心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛 (ACS),控制 血压,高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压,心力衰竭,急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭,其他,抗血小板作用、改善心室重构,硝酸酯类的临床应用,硝酸酯类药物的分类及代表,硝酸甘油（Nitroglycerin, NTG） 二硝酸异山梨酯（Isosor

2、bide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉（注射液） 单硝酸异山梨酯（Isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多、鲁南欣康、异乐定,头痛,面部潮红,心率加快,低血压,舌下含服硝酸甘油可引起口臭,硝酸酯的不良反应,少见皮疹,长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症,定义：指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。 表现：原用剂量不能控制发作,需要增加剂量才能获得同样的治疗效应或随时间对于固定剂量的治疗反应减低. 多见于静注、口含、贴片，且有交叉耐受性，但口服、软膏较少发生。,硝酸酯的耐药性,硝酸酯的禁忌证,肥厚性梗阻型心肌病,重度主动脉

3、瓣和二尖瓣狭窄,已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等),心脏压塞或缩窄性心包,限制性心肌病,急性下壁伴右室心肌梗死,对硝酸酯过敏,收缩压90 mm Hg的严重低血 压,颅内压增高,钙离子拮抗剂 (硝苯地平 、维拉帕米 、尼群地平 ),钙通道阻滞剂的分类及代表药物,依其结构可以分成： 选择性钙离子通道阻滞剂： 二氢吡啶类：硝苯地平 苯烷胺类：维拉帕米 苯并硫氮杂卓类：地尔硫卓,常用药物特点硝苯地平,【药理】可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运。 本品能同时舒张正常供血区和缺血区的冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉痉挛患者心肌氧的递送，解除和预防冠状动脉痉挛。 本品可抑制心肌

4、收缩，降低心肌代谢，减少心肌耗氧量。 本品能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，可使收缩血压和舒张血压降低，减轻心脏后负荷。,常用药物特点硝苯地平,【常用剂型及药动学特点】 缓释片：口服后，血药浓度达峰时间为1.6-4小时，药-时曲线平缓长久；服用1次，作用维持时间达12小时。 控释片：口服后，血药浓度逐渐升高，约6小时达平台，波动小，可维持24小时。 喷雾剂：起效快，治疗高血压约10分钟起效。最大效应时间1小时。,常用药物特点硝苯地平,【临床应用】 1.预防和治疗冠心病的多种类型心绞痛，包括冠状动脉痉挛所致心绞痛，尤其是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。 2.适用于各种类型的高血压，对顽固性

5、、重度高血压也有较好疗效。治疗高血压，可单用或与其它降压药合用。注射液用于高血压危象。,常用药物特点硝苯地平,【不良反应】 1.常见面部潮红，其次有心悸、窦性心动过速。 2.较多见踝、足与小腿肿胀，反应短暂，用利尿药可消退。 3.较少见呼吸困难、咳嗽、哮鸣、心悸(由于降压后交感活性反射性增强)。 4.个别有舌根麻木、口干、发汗、头痛、恶心、食欲缺乏等。 6.极少数报道有过敏性肝炎(药物性肝炎)和可逆性牙龈增生。 7.还可见消化不良、胃部烧灼感、嗜睡、皮肤反应、感觉异常。,常用药物特点硝苯地平,【药物相互作用】-1 与硝酸酯类本品合用可控制心绞痛发作，有较好的耐受性； 与-受体拮抗药合用，在绝大

6、多数患者有较好的耐受性和疗效，但个别患者可能诱发和加重低血压、心力衰竭和心绞痛； 与洋地黄类药物合用，本品可能增加血地高辛浓度，提示在初次使用、调整剂量或停用本品时应监测地高辛的血药浓度； 蛋白结合率高的药物如双香豆素类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等与本品同用时，这些药的游离浓度常发生改变；,常用药物特点硝苯地平,【药物相互作用】-2 西咪替丁与本品同用时本品的血浆峰浓度增加，注意调整剂量； 三唑类(伊曲康唑、氟康唑)和咪唑类(酮康唑)抗真菌药可抑制细胞色素P4503A4同工酶系统。合用后可增加本药的血药浓度，加重不良反应，因此应减少本药用量或停药； 环孢素可增加本药的血药浓度，导致不良反

7、应增加(如头痛、外周水肿、低血压、心动过速和齿龈增生)。如果合用，应监测本药血药浓度，减小用量； 本药可改变茶碱的血浆浓度，因此使用茶碱的患者在加用本药或在本药用量增大(或停用)时均应当监测茶碱的血药浓度。,常用药物特点维拉帕米,【药理】 属类抗心律失常药，为钙通道阻滞药，使房室结的不应期延长，传导减慢，但很少影响心房、心室肌的传导。一般也不影响正常窦房结的兴奋性。 钙离子内流受抑制还使心肌细胞在兴奋-收缩耦联中对钙离子的利用降低，影响收缩蛋白的活动，使心肌收缩减弱、心脏做功减少、心肌氧耗减少。通过降低心肌氧耗可治疗劳累性心绞痛 ； 可减慢钠离子内流，降低慢反应的能力。这一能力可消除折返以及自

8、律性改变引起的室上性心律失常，也能减少窦房结的自主活动，消除由窦房结折返引起的折返性房性心动过速。,常用药物特点维拉帕米,【药动学】 口服后90%以上被吸收，但生物利用度仅为20%-35%。单剂口服后1-2小时内达血药浓度峰值，作用持续6-8小时。 蛋白结合率约为90%(87%-93%)。 药物主要在肝内代谢，经首过代谢后仅20%-35%进入血液循环， 本药及其代谢产物主要通过肾脏排泄，其中原形药物为3%-4%，另有约9%-16%的药物经消化道随粪便排出。服药24小时内可排出50%的药物，5日内约排出70%。单剂口服的半衰期为2.8-7.4小时，多剂为4.5-12小时。,常用药物特点维拉帕米,

9、【药动学】 静脉注射后抗心律失常作用于2分钟(1-5分钟)开始起效，2-5分钟达最大效应，作用持续约2小时，血流动力学作用于3-5分钟开始，持续约10-20分钟。,常用药物特点维拉帕米,【临床应用】 口服适用于治疗： (1)心绞痛：包括稳定型或不稳定型心绞痛，以及冠状动脉痉挛所致的心绞痛，如变异型心绞痛。 (2)心律失常：与地高辛合用控制心房扑动和心房颤动时的心室率，预防阵发性室上性心动过速的反复发作。 (3)肥厚型心肌病。 (4)原发性高血压。,常用药物特点维拉帕米,【临床应用】 静脉给药适用于治疗快速性室上性心律失常，可使阵发性室上性心动过速转为窦性，或使心房扑动或心房颤动的心室率减慢。,

10、常用药物特点维拉帕米,【药物相互作用】-1 蛋白结合力高的药物，因与血浆蛋白的竞争结合可使本药游离型血药浓度增高。 西咪替丁能抑制本药经肝脏细胞色素P450的代谢，同时H2受体阻滞后胃内pH值升高，可增加本药生物利用度，使本药血药浓度升高，毒性增强。 本药可竞争性抑制细胞色素P450代谢，使卡马西平、环孢素、氨茶碱、奎尼丁或丙戊酸等经过同一生物转化途径代谢药物的血药浓度增加，毒性增强。,常用药物特点维拉帕米,【药物相互作用】-2 本药可降低地高辛的肾脏清除，增加地高辛的血药浓度(此作用与剂量有关)，长期服用可使地高辛血药浓度增加50%-75%。服用本药时须减少地高辛和洋地黄的剂量。 -肾上腺素

11、受体阻断药使用后几小时内应禁止使用本药注射剂，尤其是左室收缩功能异常患者，将导致急性血流动力学紊乱，对心肌收缩和窦房结及房室结传导功能均会造成明显抑制。有传导功能障碍及心功能不全者两药不宜合用。,常用药物特点维拉帕米,【药物相互作用】-2 与血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等抗高血压药合用，降压作用叠加，须小心调整本药剂量以免血压过低。 与胺碘酮合用，可能增加心脏毒性。 本药可增加锂的神经毒性。,常用药物特点维拉帕米,【药物相互作用】-2 苯巴比妥、异烟肼可通过增加肝脏代谢而降低本药的血药浓度。 环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、顺铂等细胞毒性药物可减少本药的吸收。 利福平可明显降低本药口

12、服的生物利用度。 麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱，可降低抗高血压药的疗效。使用本药治疗的高血压患者应避免使用含麻黄制剂。,常用药物特点维拉帕米,【注意事项】-禁忌症 对本药过敏。 心源性休克。 严重低血压(收缩压小于12kPa)。 充血性心力衰竭(除外继发于室上性心动过速而对本药有效者)。左心衰。 急性心肌梗死并发心动过缓。 严重心脏传导功能障碍(如或度窦房或房室传导阻滞)。 病窦综合征(已安装心脏起搏器并行使功能者除外)。 预激综合征伴房颤或房扑，可能使更多的心房冲动经旁路进入心室而增加心室率，甚至诱发室颤)。 洋地黄中毒者禁用注射剂，以免导致致命性房室传导阻滞。,常用药物特点维拉帕米,【注意事项

13、】-慎用 心动过缓(心率低于每分钟50次) 度房室传导阻滞。伴室性心动过速。 轻度心力衰竭(给本药前须先用洋地黄及利尿药控制心力衰竭)。 轻至中度低血压(本药的周围血管扩张作用可加重低血压)。 严重肝功能不全。 肾功能损害。 支气管哮喘。 进行性肌营养不良。 颅内压增高。,常用药物特点尼群地平,【药理】 本药化学结构与硝苯地平类似，属二氢吡啶类钙通道阻滞药。能抑制血管平滑肌及心肌的跨膜钙离子内流，但以血管作用为主，故血管选择性较强。 本药可引起全身血管扩张(包括冠状动脉、肾小动脉)，作用以降低舒张压为主。还能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有保护作用。 与地尔硫卓、维拉帕米和硝苯地平不同，本药不改

14、变窦房结或房室结的传导。,常用药物特点尼群地平,【药动学】 口服吸收良好，吸收率达90%以上。口服后30分钟收缩压开始下降，60分钟舒张压开始下降，降压作用在口服后1-2小时最大，持续6-8小时。口服后约1.5小时血药浓度达峰值。 血浆蛋白结合率大于90%，生物利用度约30%， 半衰期为2小时。 在肝内代谢。70%随尿排泄(不到0.1%为原形)，8%随粪便排出。,常用药物特点尼群地平,【临床应用】 适用于各型高血压，为一线降压药，可单独应用或与其它降压药合用。,常用药物特点尼群地平,【不良反应】 本药不良反应多为血管扩张的结果，在降压时可有反射性心动过速，由此诱发心绞痛。多数不良反应轻微，不影

15、响治疗。 1. 可产生明显外周反应，如踝部水肿、面部潮红(发生率与用量呈正相关)、反射性心动过速或心悸。 2.少见头晕、恶心、低血压； 3.对本药过敏者可出现过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎等。 4.牙龈增生 。,常用药物特点尼群地平,【药物相互作用】-1 与胺碘酮合用可进一步抑制窦性心律或加重房室传导阻滞，病窦综合征以及不完全性房室传导阻滞的患者应避免两药同用。 与-受体阻滞药合用可减轻本药降压后发生的心动过速，有效地治疗心绞痛或高血压。但合用二氢吡啶类钙通道阻滞药与-受体阻滞药可能导致严重低血压或心动过缓，在左室功能下降、心律失常或主动脉狭窄的患者更明显。如需两药合用，应仔细监测心脏功能，

16、特别是有潜在心力衰竭的患者。 西咪替丁可引起本药血药浓度升高，可能是肝脏代谢改变和H2受体阻断继发胃酸分泌减少、胃内pH值升高、增加本药生物利用度所致。,抗心律失常药物胺碘酮Amiodarone （AM）,常用药物特点胺碘酮,【药理】 本药常用其盐酸盐，属于类抗心律失常药，同时还具有轻度非竞争性的及肾上腺素受体阻滞功能，以及轻度类及类抗心律失常特性。 本药通过阻滞钠通道减慢心室内传导；通过阻断肾上腺素受体、阻滞钙离子通道降低心率、减慢房室结传导；通过抑制钾通道延长心房、心室的复极。其主要电生理效应是延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、房室结、希氏束、浦氏纤维以及心室肌的动作电位时间、复极时间和

17、不应期，有利于消除折返，因此能有效地治疗多种室性和室上性心律失常。,常用药物特点胺碘酮,【药理】 本药对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用，也有微弱的负性肌力作用，但通常不抑制左室功能(因可被其强大的扩血管作用抵消)。 本药还具有一定的抗心绞痛作用。 由于其化学结构与甲状腺素类似，可影响甲状腺素代谢。,常用药物特点胺碘酮,【临床应用】 口服适用于： (1)危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的预防。 (2)也可用于其它药物治疗无效的阵发性室上性心动过速、阵发性心房扑动、心房颤动(包括合并预激综合征者)，以及持续心房颤动、心房扑动电转复律后的维持治疗。 静脉滴注适用于利多卡因治疗无效的室性心动过

18、速和急诊控制心房颤动、心房扑动的心室率。,受体阻滞剂,非选择性（1、2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安） 选择性1受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻） 1、受体阻滞剂：拉贝洛尔、卡维地洛,常用药物特点普萘洛尔,【药理】 本药为非选择性-肾上腺素受体阻断药，有膜稳定性，而无内在拟交感活性。 通过阻滞受体，使心肌收缩力下降、收缩速度减慢；并通过减慢传导速度，使心脏对运动或应激的反应减弱，从而降低心肌氧耗、增加患者运动耐量，可有效治疗心绞痛。,常用药物特点普萘洛尔,【药动学】 口服后吸收较完全，吸收率约90%。 1-1.5小时血药浓度达峰值(缓释片为6.6小时)，但进入全

19、身循环前即有大量被肝代谢而失活，生物利用度为30%。血浆蛋白结合率93%，药物与血浆蛋白的结合能力受遗传控制，并具有立体选择性，其活性异构体左旋其具有亲脂性，能透过血-脑脊液屏障而产生中枢反应，也可进入胎盘。 口服半衰期为3.5-6小时，静脉注射为2-3小时，经肾脏排泄，包括大部分代谢产物及小部分(不到1%)原形。本药可经乳汁分泌少量。不能经透析清除。,常用药物特点普萘洛尔,【临床应用】 1.用于高血压，作为第一线用药，可单独或与其它降压药物联合应用。 2.心律失常。用于纠正快速性室上性心律失常、室性心律失常、洋地黄中毒及麻醉时引起的心律失常，特别是由于循环儿茶酚胺水平增高或心脏对儿茶酚胺的敏

20、感性增高引起的心律失常。 3.心绞痛。常与硝酸酯类药物合用，可增高疗效及减少不良反应的发生。 4.嗜铬细胞瘤。 5.甲状腺功能亢进,普萘洛尔的禁忌证,严重或急性心力衰竭患者,代谢性酸中毒患者,窦性心动过缓以及病窦综合征,心源性休克,对本药过敏者,支气管哮喘、慢性阻塞性支气管疾病以及有支气管痉挛史,-度房室传导阻滞者,常用药物特点普萘洛尔,【不良反应】 1.心血管系统诱发或加重充血性心力衰竭是本药最常见的不良反应。 2.精神神经系统可见眩晕、头昏(低血压所致)、头痛、意识模糊(特别是老年人)、感觉异常、幻觉、抑郁、焦虑、注意力分散、反应迟钝、倦怠、嗜睡、失眠、多梦等。 3.代谢/内分泌系统可见血

21、糖降低，而糖尿病患者可能出现血糖增高。极少见发热。 4.呼吸系统少见支气管痉挛及呼吸困难。 5.其他:消化系统(恶心、呕吐、腹胀、腹泻)、皮肤（皮肤干燥、皮疹）、眼（眼干）等。,常用药物特点普萘洛尔,【药物相互作用】-1 与地高辛合用可导致房室传导时间延长，并且本药可使地高辛血药浓度升高，合用时应仔细监测心电图和地高辛血药浓度，并相应调整剂量。本药可增加洋地黄毒性的作用，可发生房室传导阻滞而使心率减慢，合用时需严密观察，对已洋地黄化而心脏高度扩大、心率又较不平稳的病人忌用。 与氢氯噻嗪合用，可使血糖、三酰甘油及尿酸水平增高。糖尿病或高脂血症患者应避免两药合用。 可加重-肾上腺素受体阻断药的首剂

22、反应。,常用药物特点普萘洛尔,【注意事项】-1 用量必须强调个体化，不同个体、不同疾病用量不尽相同，肝、肾功能不全者用小量； 糖尿病患者虽可引起血糖过低，但在非糖尿病人中则无降血糖作用； 注意血药浓度不能完全预示药理效应，故还应根据心率及血压等临床征象指导临床用药； 冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗塞或室性心动过速； 甲亢病人用本品也不可骤停，否则使甲亢症状加重；长期用本品者撤药须逐渐递减剂量，至少经过 3天，一般为 2周.,常用药物特点美托洛尔,【药理】 本品为选择性1肾上腺素受体阻滞药，无内源性拟交感活性。因此，对抑制异丙基肾上腺素诱发的心动过速要比普萘洛尔弱，但降低运

23、动心率的作用却比内源性拟交感活性的受体阻滞药强。,常用药物特点美托洛尔,【药动学】 口服吸收迅速完全，95，肝脏首过效应强大，生物利用率为50。吸收后迅速入细胞外组织，并能通过血脑屏障及胎盘。 蛋白结合率低，约 10。 口服 1.5小时血药浓度达峰值，最大作用时间为 12小时。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的减少则与血药浓度呈直线关系。 T12为 34小时，老年人延长至 5小时，肾功能不全时无明显改变。在肝内代谢，经肾排泄，尿内以代谢物为主，仅少量(310)为原形物。不能经透析排出。,常用药物特点美托洛尔,【临床应用】 用于治疗心绞痛、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、心肌梗塞

24、，指证同盐酸普萘洛尔。,常用药物特点美托洛尔,【药物相互作用】 与利尿药或其他抗高血压药物合用，可增强其降压作用。 与地高辛合用，有利于控制心衰伴心动过速。 与维拉帕米合用，可提高美托洛尔的血药浓度。 西咪替丁为一种强效肝微粒体酶抑制剂，可降低普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔等药物在肝内的代谢，延迟这些药物的排泄，导致其血药浓度明显升高。,常用药物特点美托洛尔,【注意事项】 【不良反应】 类同“普萘洛尔”,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,【药理】 本类药物为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素能转化为血管紧张素，结果血浆肾素活性增高，醛固酮分泌减少，血

25、管阻力减低。 干扰缓激肽的降解；也可直接作用于周围血管而降低阻力，心排血量不变或增多，肾小球滤过率不变。卧位与立位降压作用无差别。 减低心脏负荷，心力衰竭时本品扩张动脉与静脉，降低周围血管阻力或后负荷，减低肺毛细胞血管楔嵌压或前负荷，也降低肺血管阻力，因而改善心排血量，运动耐量时间延长。,常用药物特点卡托普利,【药理】 抑制血管紧张素转化为血管紧张素，减少血管紧张素的生成，从而抑制血管收缩，并减少醛固酮的分泌。 抑制激肽酶，使激肽积聚，以及增加前列腺素及其代谢产物生成，促使血管扩张，血压下降。 可直接作用于周围血管，降低血管阻力，使肾血流量增加，但不影响肾小球滤过。 能同时扩张动脉与静脉，降低

26、周围血管阻力(后负荷)和肺毛细血管楔压(前负荷)，因而能改善心排血量，提高运动耐量，从而改善心力衰竭。,常用药物特点卡托普利,【药动学】 口服本品后吸收迅速，吸收率在75以上, 但胃肠道内有食物存在可使本品的吸收减少3040,故宜在餐前1小时服药。 用于降压，口服后15分钟开始起效, 11.5小时达高峰, 持续612小时,其时间长短与剂量相关。降压作用为进行性, 约数周达最大治疗作用。 半衰期小于3小时,肾功能衰竭时延长。在肝内代谢为二硫化物等。 经肾排泄,约40 50以原形排出，其余为代谢物，可在血液透析时被清除。 本品不能通过血脑屏障。可通过胎盘，少量经乳汁分泌。,常用药物特点卡托普利,【

27、临床应用】 1.用于高血压，可单独应用或与其它降压药(如利尿药)合用。静脉制剂可用于治疗高血压急症。 2.用于充血性心力衰竭，可单独应用或与强心药、利尿药合用。 3.用于急性心肌梗死和肺动脉高压。,常用药物特点卡托普利,【不良反应】 较常见的有： 皮疹，可能伴有瘙痒和发热，常发生于治疗 4周内，呈斑丘疹或荨麻疹，减药或停药、或给抗组胺药后消失，710伴嗜酸性细胞增多，或抗核抗体阳性； 心悸、心动过速、胸痛； 味觉迟钝。,常用药物特点卡托普利,【不良反应】 较少见的有： 蛋白尿(指尿中蛋白每天1g)，常发生于治疗开始 8个月内，其中 1/4呈肾病综合征，但蛋白尿在 6个月内渐减少，疗程不受影响；

28、 血钾轻度增高，尤其有肾功能障碍者 血管性水肿，见于面部及手脚； 心率快而不齐； 咳嗽。顽固性干咳,常用药物特点卡托普利,【注意事项】 肾功能不全者宜采用小剂量给药或减少给药次数，缓慢递增。如须合用利尿药，建议使用呋塞米，不宜使用噻嗪类利尿药。如出现血尿素氮和肌酸酐升高，应减少本药剂量，同时应停用利尿药。,常用药物特点依那普利,【药理】 本药为弱血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)，但其活性代谢物依那普利拉为具有高亲和力的竞争性ACEI，药效是卡托普利的10-20倍。 抑制血管紧张素转化为血管紧张素，减少血管紧张素的生成，从而抑制血管收缩，并减少醛固酮的分泌。 抑制激肽酶，使激肽积聚，以及增加前

29、列腺素及其代谢产物生成，促使血管扩张，血压下降。 可直接作用于周围血管，降低血管阻力，使肾血流量增加，但不影响肾小球滤过。 能同时扩张动脉与静脉，降低周围血管阻力(后负荷)和肺毛细血管楔压(前负荷)，因而能改善心排血量，提高运动耐量，从而改善心力衰竭。,常用药物特点依那普利,【药动学】 口服后吸收约60%，不受胃肠道内食物的影响。吸收后在肝内水解生成二羧酸依那普利拉，其抑制ACE的作用比母药强，但口服依那普利拉吸收极差。 本药达峰时间约1小时，依那普利拉为3-4小时。 口服后1小时开始出现降压作用，4-6小时达高峰，按推荐剂量给药，降压作用可维持24小时。 本药不易通过血-脑脊液屏障。 药物主

30、要经肾排泄，口服剂量的94%左右以原形或依那普利拉出现在于尿和粪便中，无其它代谢产物。依那普利拉的半衰期约11小时。可经透析清除，其速率为62ml/min。,常用药物特点依那普利,【临床应用】 【不良反应】 【禁用、慎用】 类同卡托普利,强心苷（地高辛、去乙酰毛花苷）,常用药物特点地高辛,【药理】 本药为毛花洋地黄中提纯制得的中效强心苷，治疗剂量时有两方面作用： (1)增加心肌收缩力和速度：由于本药抑制细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，减少钠、钾交换，使细胞内Na+增加，从而肌膜上Na+、Ca2+交换趋于活跃，使细胞内Ca2+增多，作用于收缩蛋白，增加心肌收缩力和速度。 (2)对心肌电生理的影

31、响：通过直接对心肌细胞和间接通过迷走神经的作用，降低窦房结自律性，提高浦肯野纤维自律性，减慢房室结传导速度，缩短心房有效不应期，缩短浦肯野纤维有效不应期。使房室和窦房结传导速率减慢, 增加心室敏感性。大剂量时，增加交感神经活性，这可能与地高辛的心脏毒性有关。,常用药物特点地高辛,【药动学】 本药口服吸收约50%-75%。口服后0.5-2小时起效，血药浓度达峰时间为2-3小时，获最大效应时间为4-6小时。 吸收后广泛分布到各组织，部分经胆道吸收入血，形成肠-肝循环。 蛋白结合率低(为20%-25%)。 本药在体内代谢少，主要以原形经肾排泄，比洋地黄毒苷排泄快，尿中排出量为用量的50%-70%。仅

32、3%随粪便排出。 半衰期为32-48小时。 治疗血药浓度为0.5-2ng/ml。,常用药物特点地高辛,【临床应用】 用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等引起的急慢性心力衰竭，尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动者； 对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素(如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症)所致者疗效差。 用于控制快速性心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。减慢心室率和部分恢复窦性心律。,常用药物特点地高辛,【不良反应】 常见的反应包括；出现新的心律失常(可能中毒)、胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛、异常的无力软弱(电解质失调)、异常的心动过速

33、或心动过缓(可能房室传导阻滞)。心房颤动用本品除可转变为窦性心律外，若出现交界性心动过速或完全性房室传导阻滞，则为本品药物中毒。 少见的反应包括：视力模糊或“黄视”(中毒症状)、腹泻(电解质平衡失调)、精神抑郁或错乱。 罕见的反应包括：嗜睡、头痛、皮疹、荨麻疹(过敏反应)。,地高辛禁用情况,室性心动过速 心室颤动,预激综合征 伴心房颤动或扑动,任何强心苷制剂的中毒,梗阻型肥厚性心肌病(若伴心力衰竭或心房颤动仍可考虑),常用药物特点地高辛,【药物相互作用】-1 药物相互作用，使地高辛血药浓度升高的情况 本药口服后，部分药物可在肠道细菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元。而口服青

34、霉素、四环素、红霉素、氯霉素等药物可抑制肠道细菌的转化作用，使本药的转化减少，在肠道的吸收增加，血药浓度升高，可引起本药中毒。 与维拉帕米或地尔硫卓合用，可提高本药的血药浓度，致使洋地黄中毒的危险性增加，可引起严重心动过缓。合用时应减少本药剂量。,常用药物特点地高辛,【药物相互作用】-2 药物相互作用，使地高辛血药浓度升高的情况 胺碘酮可使本药的吸收增加。应用胺碘酮时，应立即将本药用量减半。 尼卡地平可使本药血药浓度有不同程度的增加。 普鲁本辛因抑制肠蠕动而提高本药生物利用度约25%。 普罗帕酮可降低本药的肾清除率，两者合用可使本药的血药浓度增加。 ACEI及ARB可使本药血药浓度升高。卡托普

35、利与本药合用治疗充血性心力衰竭具有协同作用，可使本药血药浓度增高。但也使本药中毒的发生率明显增加，两药合用时应适当调整本药的剂量。,常用药物特点地高辛,【药物相互作用】-3 药物相互作用，使地高辛血药浓度升高的情况 与硝苯地平合用，本药的肾清除率减少，血药浓度增加。但也有报道硝苯地平对本药的血药浓度无明显影响。 吲哚美辛可减少本药的肾清除，使本药半衰期延长，有洋地黄中毒危险，需监测血药浓度及心电图。,常用药物特点地高辛,【药物相互作用】-4 药物相互作用，使地高辛血药浓度降低的情况 硝普钠可使本药的肾清除增多(可能是由于肾血流量加大导致肾曲管排泌增多)，使本药血药浓度下降。 抗酸药(尤其三硅酸

36、镁)或止泻吸附药(如白陶土和果胶)、考来烯胺和其它阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶或新霉素等可抑制强心苷的吸收而导致其作用减弱。 甲氧氯普胺因促进肠蠕动而降低本药的生物利用度约25%。 与硝酸甘油合用，本药的肾清除率增加，血药浓度下降。故两药长期合用时，应适当增加本药的剂量 。,常用药物特点地高辛,【药物相互作用】-5 钾离子与洋地黄竞争洋地黄受体，减弱强心苷的作用。低钾时，心肌对洋地黄的敏感性增加，易发生洋地黄中毒。 与两性霉素 B、皮质激素或失钾利尿药如布美他尼、依他尼酸等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。,常用药物特点去乙酰毛花苷,【药理】 本药为毛花苷C的脱乙酰基衍生物，为常用的注射用速效

37、洋地黄类药物。 增加心肌收缩力和速度 对心肌电生理的影响 负性频率作用 其作用较洋地黄、地高辛快，但比毒毛花苷K稍慢。,常用药物特点去乙酰毛花苷,【药动学】 本药口服较少吸收，常静脉注射给药。 静脉注射后10-30分钟起效，1-3小时作用达高峰，可持续2-5小时。 可迅速分布至各组织，蛋白结合率约25%。 本药在体内转化为地高辛(其体内过程与地高辛基本相同)，主要经肾脏排泄(约38%-58%)，3-6日作用完全消失。排泄较快，蓄积性较小。 半衰期为33-36小时。,常用药物特点去乙酰毛花苷,【给药说明】 本药适用于病情紧急而2周内未用过洋地黄毒苷，或在1周内未曾用过地高辛的患者。因其作用迅速，

38、故广泛用于抢救紧急病情，如严重的左心衰竭伴急性肺水肿、阵发性室上性心动过速、室率增快的心房扑动、心房颤动。因其在体内消除快，故有时可小剂量用于容易出现洋地黄中毒者，如肺心病患者。 常以本药注射给药用于快速饱和，继后用其它慢速、中速类强心苷作维持治疗。 出现与药物高敏性或过量有关的室性兴奋性过高(期前收缩)时应强制性停药。,常用药物特点去乙酰毛花苷,【用法与用量】 成人常规剂量 静脉注射洋地黄化： 首剂0.4-0.6mg，此后每2-4小时0.2-0.4mg，总量1-1.6mg。以5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射(时间不少于5分钟)。,常用药物特点去乙酰毛花苷,【临床应用】 【不良反应】 【禁用

39、、慎用】 【药物相互作用】 类同地高辛,血管扩张药物硝普钠,常用药物特点硝普钠,【药理】 本药为速效、短时的血管扩张药。 对动、静脉平滑肌均有直接扩张作用，通过扩张血管使周围血管阻力减低，产生降压作用。 扩张血管作用还能减低心脏前、后负荷，改善心排血量，以及减轻瓣膜关闭不全时的血液反流，从而使心力衰竭症状缓解。 本药不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩，对局部血流分布的影响也不大。,常用药物特点硝普钠,【药动学】 本药静脉滴注后立即达血药浓度峰值(其水平随剂量而定)，给药后几乎立即起效并达到作用高峰，静滴停止后作用可维持1-10分钟。 由红细胞代谢为氰化物(后者可参与维生素B12的代谢过程)，后者

40、在肝脏内代谢为无扩血管活性的硫氰酸盐。 药物经肾随尿排出。半衰期为7日(由硫氰酸盐测定)，肾功能不全或血钠过低时延长。,常用药物特点硝普钠,【临床应用】 用于高血压急症，如恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压。 也用于麻醉期间控制性降压。 还可用于急性心力衰竭，如急性心肌梗死或瓣膜(左房室瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。,常用药物特点硝普钠,【药物相互作用】 与其它降压药(如甲基多巴或可乐定等)合用可使血压急剧下降； 与多巴酚丁胺合用，可使心排血量增加而肺毛细血管楔嵌压降低； 西地那非可加重本药的降压反应，临床上严禁合用； 与维生素B12合用，

41、可预防本药所致的氰化物中毒反应及维生素B12缺乏症； 拟交感胺类药可使本药的降压作用减弱。,拟交感血管活性药物,指肾上腺素受体激动剂，它们的化学结构和药理作用与肾上腺素、去甲肾上腺素相似，与肾上腺素受体结合后可激动受体，产生肾上腺素样作用，又称“拟肾上腺素药”。 这类药物大部分是有机胺类，又称“拟交感胺类”,拟交感血管活性药物,按与Adr-R选择性结合的不同分 受体激动剂：去甲肾上腺素、间羟胺 受体激动剂：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺 受体激动剂：肾上腺素、多巴胺,拟交感血管活性药物是指肾上腺素受体激动剂，它们的化学结构和药理作用与肾上腺素、去甲肾上腺素相似，与肾上腺素受体结合后可激动受体，产生肾

42、上腺素样作用，又称“拟肾上腺素药”。 这类药物大部分是有机胺类，又称“拟交感胺类”,DA 受体：肾血管、肠系膜血管、冠脉、脑血管舒张,常用药物特点去甲肾上腺素（noradrenaline，NA，norepinephrine，NE）,【药理】 本药强烈激动受体，对1受体激动作用较弱，对2受体几无作用。 主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高SVR，尚显著收缩肾血管。其1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无2-AR作用。 1.血管 激动血管a1受体，使血管特别是小动脉和小静脉收缩,常用药物特点去甲肾上腺素（noradr

43、enaline，NA，norepinephrine，NE）,【药理】 冠状血管舒张，血流量增加,(1)心脏兴奋，心肌代谢产物腺苷增加，这是由于心脏兴奋后，代谢加速，局部组织O2分压降低，心肌细胞内的ATP分解成ADP和AMP 腺苷具有很强的冠状血管舒张作用。 (2)血压升高，提高了冠脉灌注压力。,常用药物特点去甲肾上腺素（noradrenaline，NA，norepinephrine，NE）,【药理】 2 心脏 NA较弱激动心脏1受体，兴奋心脏。 在整体情况下，因BP，反射性兴奋迷走神经，心率，心输出量增加不明显 。,剂量过大时:升高自律性，致心律失常，但较Adr少,常用药物特点去甲肾上腺素,

44、【药理】 3 血压 小剂量： 收缩压（兴奋心脏作用结果） 舒张压+/- （因此时药物收缩血管作用不明显） 脉压差 大剂量： 收缩压（同上） 舒张压（药物收缩血管作用明显增加） 脉压差,常用药物特点去甲肾上腺素,【药动学】 不能po、im、ih，只能i.v.gtt(静脉滴注)； 不能透过血脑屏障； 代谢：摄取1-重摄取贮存于囊泡内；摄取2-被MAO及COMT代谢灭活，作用时间短。,常用药物特点去甲肾上腺素,【临床应用】 由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用。 休克： 不作为主要药物，用于各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应

45、不佳。常见于感染性休克病人，难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）+多巴胺（10-15ug/kg.min）+去甲肾上腺素（0.05-1ug/kg.min），可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率。,常用药物特点去甲肾上腺素,【临床应用】 由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用。 嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。 上消化道出血：1-3 mg稀释口服，可使食道和胃内血管收缩，产生局部止血作用。,去甲肾上腺素的禁忌证,孕妇,器质性心

46、脏病,高血压,动脉硬化症,少尿、无尿、严重微循环障碍,常用药物特点间羟胺（阿拉明 Aramine),【药理】 为效应较强的拟交感胺。 直接兴奋a-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。 其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。,常用药物特点间羟胺,【特点】 升压效果较NA稍弱，但较持久; 有中等度加强心脏收缩作用； 无局部刺激，可im、ih 、 iv gtt； 连用可产生快速耐受性； 对肾血管收缩作用弱，不易引起肾衰； 主要用于各种休克早期，是NA良好代用品。,常用药物特点异丙肾上腺素（ Isoprenaline，Iso）,【药理】 强烈激动1、 2受体 1、 兴奋心脏(1 -R)：心缩力，心率，传导，心输出量，心肌耗氧量 2、血管： 扩张冠状血管和骨骼肌血管。 3、血压： 收缩压 舒张压 4、松驰支气管平滑肌： 强大而迅速，但不能消除黏膜水肿。 5、促进代谢：促进糖原和脂肪分解。,常用药物特点异丙肾上腺素,【临床应用】 支气管哮喘急性发作： 、度房室传导阻滞：