贾主任痴呆诊断PPT课件

1、.,1,痴呆的诊断,贾建平 首都医科大学宣武医院神经科,.,2,Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet,2005;17,2112-2117 Minio, A; Xu,J; Kochanek, KD.“Deaths: Preliminary Data for 2008.” National Vital Statistics Reports. Hyattsville, Md.; National Center for Health Sta

2、tistics; 2010.,全球有3000万痴呆患者,2010年美国痴呆医疗支出达$183亿,.,3,痴呆的诊断,早期、准确地诊断痴呆，是及时治疗、延缓病情发展、减轻家庭和社会负担的前提,.,4,痴呆诊断步骤,1,2,3,确立痴呆诊断,确定痴呆类型,确定痴呆的严重程度,.,5,是否为痴呆痴呆诊断的确立,患者或照料者主诉认知或行为改变,抑郁； 谵妄； 意识障碍； 酒精及药物滥用； 药物副作用； 头颅外伤,除外,妨碍日常和社会、职业功能,确立痴呆诊断,否,有,轻度认知障碍（MCI）,功能下降 有认知功能下降的客观依据,否,主诉认知障碍 可能由于抑郁、焦虑导致 36个月复查,有,认知障碍,aMCI

3、 VCIND MCI其他 ,.,6,引起痴呆的原因确定痴呆类型,病史：发病时间、可能的诱因、起病形式、症状表现、进展方式,全血细胞计数、肝肾功能、电解质、VitB12/叶酸、甲状腺功能、HIV、梅毒相关检查,甲状腺功能障碍； VitB12/叶酸缺乏； 低钙； HIV/梅毒相关性痴呆,CT/MRI; PET; SPECT,肿瘤 脑血管病 硬膜下血肿 正常压力性脑积水,认知评估、精神行为症状评估、日常能力评估,既往史：可能导致痴呆的疾病和因素,体格检查及神经系统查体,早发性AD、家族性CJD、Huntington病、CADASIL、肝豆状核变性,显著的记忆障碍：AD 伴运动障碍：DLB/PDD 显

4、著的行为异常：FTD,VaD,CJD,进行性加重,阶梯样进展,快速 进展,有痴呆家族史,.,7,确定痴呆的严重程度,CDR,GDS,1分,2分,3分,轻度,中度,重度,4级,5级,6级,.,8,认知评估,总体认知功能,记忆力,执行功能,语言,运用,视空间和结构能力,.,9,认知评估,MMSE,总体认知功能,MoCA,Mattis痴呆评估量表,ADAScog,我国十一五科技支撑计划研究结果： 文盲、小学、初中及以上分界值分别为：19、22、26,我国十一五科技支撑计划研究结果： 小学及以下、初中及以上分界值分别为：18、24,常用于评价疾病进展及药物疗效 正常人09分； MCI 1017分； 轻

5、度痴呆1844分； 重度痴呆45分 不能用于文盲的评估,对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感 分界值129分,MMSE: mini-mental state examination; MoCA: Montreal cognitive assessment; Matti痴呆评估量表：Mattis dementia rating scale; ADAScog: Alzheimers disease assessment scale-cognitive subscale,.,10,RAVLT: Rey auditory verbal learning test; CVLT: California ver

6、bal learning test; WHO UCLA 词语学习测验：World Health Organization-University of California-Los Angeles Auditory Verbal Learning Test,认知评估,记忆力,词语学习测验,Fuld物体记忆测验,Rey复杂图形测验,Rey听觉词语测验（RAVLT）； California词语学习测验（CVLT）； WHO-UCLA词语学习测验； 韦氏记忆量表逻辑记忆分测验,.,11,认知评估,执行功能,数字符号测验,词语流畅性测验,数字广度（倒背）,连线测验,卡片分类测验,Stroop测验,数字消

7、减,迷宫测验,.,12,认知评估,语言,波士顿命名测验； 词语流畅性测验； 汉语失语成套测验（ABC）,运用,ADAScog中完成指令、结构性练习、意向性练习测验； 韦氏智力量表积木分测验； 汉语失语成套测验（ABC）中听指令执行分测验,视空间和结构能力,临摹交叉五边形或立方体； 画钟测验； Rey复杂图形测验； 韦氏成人智力量表积木测验,ABC：aphasia battery of Chinese,.,13,精神行为症状的评估,BEHAVE- D,Text,Text,评估抑郁症状,汉密尔顿抑郁量表； 老年抑郁量表； 康奈尔痴呆抑郁量表,评估精神和行为症状,神经精神问卷（NPI）； 阿尔茨海默

8、病的行为症状（BEHAVE-AD）,NPI： Neuropsychiatric inventory BEHAVE-AD: behavioral pathology in Alzheimers Disease rating scale,.,14,日常能力的评估,BEHAVE- D,Text,Text,日常生活活动（ADL）,基本日常生活活动BADL； 工具性日常生活活动IADL,阿尔茨海默病协作研究日常能力量表（ADCS-ADL）； Lawton工具性日常活动能力量表； 社会功能问卷（FAQ） 进行性恶化评估（PDS） 痴呆残疾评估（DAD）,IADL受损是MCI的敏感指标,ADL: activ

9、ities of daily living; BADL: basic-ADL; IADL: instrumental ADL; FAQ: Fundamental assessment questionaire; PDS: Progressive deterioration scale； DAD:disability assessment in dementia,.,15,痴呆诊断,.,16,痴呆诊断标准,世界卫生组织国际疾病分类第10版（ICD-10） 美国精神病学会精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-IV）,均要求： 记忆力减退 其他认知能力减退 认知衰退足以影响社会功能 排除意识障碍、谵

10、妄等导致的上述症状,World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorder: dianostic criteria for research purpose. Geneva, Switzerland: World health Organization,1992. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 4ed. Washington DC,

11、American Psychiatric Press, 1994.123-133.,.,17,阿尔茨海默病 （AD）诊断,.,18,AD诊断标准,美国精神疾病诊断与统计手册修订第IV版标准 美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组（NINDS-ADRDA）标准,均包括： 首先符合痴呆的标准 痴呆的发生和发展符合AD的特征 排除其他原因导致的痴呆,American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 4ed. Washington DC, American

12、Psychiatric Press, 1994.123-133. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: report of the NINCDS ADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimere on Alzhe. Neurology. 1984,34: 939-944.,.,19,NINCDS-ADRDA很可

13、能AD标准的敏感度较高（83%98%），但因缺乏明确的诊断性标记物，其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69%，区别AD和其他痴呆类型的特异度仅为23%,贾建平.中国痴呆与认知障碍诊治指南.人民卫生出版社. 2010.11.,.,20,新标准打破了既往AD排除性诊断模式： 首先符合痴呆标准痴呆的发生和发展符合AD的特征排除其他原因导致的痴呆 直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件： 有利于对AD的早期诊断，并提高诊断的特异性,.,21,NINCDS-ADRDA修订研究用AD诊断标准,很可能AD标准：符合1，同时具有2中的一条或以上 1.核心条件：早期突出的情景记忆损害，包括以下3点

14、（1）患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，持续6个月以上 （2）检查发现情景记忆明显损害的客观证据 （3）在AD的早期或随着疾病的进展，情景记忆障碍单独存在或与其他认知异常并存 2.支持条件 （1）内侧颞叶萎缩 （2）脑脊液标志物异常 A1-42水平降低，总tau或者异常磷酸化的tau增高，或者三者同时存在 其他以后将发现的标志物 （3）特征模式的PET功能影像 双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低 将来被确认有效的新型配体，包括PiB或18F-FDDNP等显示患者脑内存在AD病理改变,.,22,NINCDS-ADRDA修订研究用AD诊断标准,3.排除标准 （1）病史 突然起病 早期出

15、现以下卒中，步态异常、癫痫、行为异常 （2）临床特征 局灶性神经系统体征，包括偏瘫、感觉障碍、视野缺损 早期出现的锥体外系体征 （3）其他可以解释患者记忆障碍和相关症状的疾病 AD以外的痴呆 抑郁 脑血管病 中毒和代谢性疾病（可能需要特殊的检查） MRI FLAIR加权像或T2加权像显示与感染或血管病变一致的内侧颞叶异常,.,23,2007年修订的NINCDS-ADRDA标准为research criteria 目前不同的研究中心针对biomarker的诊断标准尚不一致 Biomarker中MRI定量、脑脊液A1-42和tau检测、PET、基因检查在大多数医院难以开展 更多地应用于研究、临床药

16、物试验,.,24,.,25,NINCDS-ADRDA标准中需进一步修订的内容,1.缺乏区分相同发病年龄段的其他类型痴呆的鉴别特点，如LBD、VaD、FTD等； 2. 除记忆障碍外，AD还有一些非遗忘性表现，如后皮层萎缩、原发性进行性失语； 4.缺乏AD相关的基因信息：APP、PSEN1、PSEN2； 5.对年龄设定了限制（4090岁）,.,26,The diagnosis of dementia due to Alzheimers disease,AD诊断分类,很可能AD probable AD dementia,可能AD possible AD dementia,有AD病理生理变化依据的很可

17、能或可能AD Probable or possible AD dementia with evidence of the AD pathophysiological process,应用于临床,仅应用于研究,.,27,很可能AD核心临床标准,1.很可能AD患者需具备的条件 符合痴呆诊断标准，并具有以下特征 A 隐袭起病，病程以月、年计，而不是几小时或几天内突发 B主诉或被发现有明确的认知功能下降 C病史或检查发现有以下任一项为主的认知损害 a遗忘：AD最主要的表现，包括学习和回忆近期获得信息的能力受损，还应有至少一项其他认知功能受损； b非遗忘的表现 语言：找词困难为主要表现。同时伴其他认知域

18、受损。 视空间：主要为空间认知受损，包括物品失认、面孔失认、图像组合失认、失读。同时伴其他认知域受损。 执行功能：主要为逻辑、判断、解决问题能力受损。同时伴其他认知域受损。,.,28,很可能AD核心临床标准,D存在以下情况则不能诊断 a明确的脑血管病，与认知下降有时间关系；或存在多发梗死、严重脑白质病变 b有LBD核心症状 c有FTD行为特点 d有语义性痴呆的特征 e有其他影响认知的伴发疾病、活动性神经系统疾病；服用影响认知的药物等,.,29,很可能AD核心临床标准,2. 很可能AD患者除核心临床症状外伴有以下情况可提高诊断的确定性 A有文件记录提示认知功能下降 正式的神经心理评估、标准的精神

19、状态检查、知情者提供信息的记录等证实存在进行性认知功能下降 B携带促AD的突变基因 指APP、PSEN1、PSEN2等促AD的突变基因。但ApoE4等位基因携带无足够特异性,.,30,biomarker与很可能AD诊断的关系,A蛋白沉积,CSF A42 PET 显示A沉积,神经元变性或损伤,CSF 总Tau、Ptau PET 显示颞顶叶葡萄糖代谢减低 MRI示内侧颞叶萎缩,在具备AD的临床表现基础上，提高其为AD的病理生理机制的确定性，从而支持很可能AD诊断,.,31,血管性痴呆 （VaD）诊断,.,32,.,33,VD的DSM-诊断标准,1.记忆损害 2.下列一项或多项认知障碍 1）失语 2

20、）失用 3）失认 4）执行功能障碍 3.1或2的任何一项认知缺陷引起了明显的社会或职业损害(较以前的功能水平有明显的衰退)； 4.与上述病变有关的病因学因素 神经系统的局部症状与体征（腱反射活跃、病理征、假性球麻痹、步态异常、肢体无力） 实验室检查提示脑血管的证据(如：皮层或皮层下白质的多发性梗塞) 5.认知障碍不只发生在谵妄时期,American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM

21、-IV), Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.,.,34,VD的ICD-10诊断标准,A 痴呆 1. 记忆障碍 2其他认知功能障碍 3以上功能缺损影响了患者的社会功能 4出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时 5可伴有情感、社会行为和主动性障碍 6. 上述功能缺损持续6 个月及以上 B 血管性 1 高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对保留。 2 神经系统局灶体征（至少下列之一）：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性球麻痹。 3 病史、体检或检

22、查提示有脑血管病的证据（如卒中史，脑梗死证据），而且被认为是痴呆的病因,World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1992:5051.,.,35,VD的ADDTC诊断标准,很可能的缺血性血管性痴呆 (Probable VD) 1很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括

23、以下三项 痴呆(无明确要求) 两次或多次的缺血性卒中（依据病史、神经系统体征和/(或)神经系统影像检查证据）；或一次卒中伴有与痴呆发生时间明显相关的资料 一处或多处的小脑以外梗塞的证据(CT或MRI) 2.支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据 有已知能够影响认知功能的脑区的多发性梗塞 多次发作的TIA病史 脑血管病危险因素的病史(如高血压、心脏病、糖尿病) Hachinski缺血程度评分7 3.与缺血性血管性痴呆有关，但需进一步研究的临床表现包括 早期出现步态障碍和尿失禁 与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变(MRI) EEG显示的局灶性改变 4.其它既不支持很可能缺血性血管性痴呆诊断也不与此

24、诊断相矛盾的临床表现 症状进展缓慢 错觉、精神病、幻觉、妄想 癫痫发作 5.不支持很可能缺血性血管性痴呆的临床表现,包括: 经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害 认知障碍但无明确的神经系统症状与体征,Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the state of California Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centers. Neurology. 1992;42:473480.,.,36,VD的NINDS/AIREN的诊断标准,A很可能的血管性痴呆标准 1痴呆 记忆和另外至少2种认知域损害（定向，注意，语言，视空间，计算，执行，运动控制，运用，抽象，判断