风险在身边立普妥让获益更安全IM审批版PPT课件

1、风险在身边立普妥 让获益更安全,PP-LIP-CHN-0035 截止至2017年1月13日,1,.,1、The Lancet. 2012 ,379(9818):815-822 2、Circulation. 2006;114:6-7 3、中国循环杂志 2014 年 7 月 第 29 卷 第 7 期.,*2012年中国CKD调查的横断面研究，纳入13个省市50550名18岁以上成人中进行的慢性肾脏病研究,我国成年人CKD总体患病率高10.8%1*，10个人中就有1个人患病 有50%的CKD患者合并CVD2,中国CKD高发病率,中国约 1.195亿人患CKD1,CKD 定义：eGFR60 mL/mi

2、n/m2,2,.,Watabe H, et al. Int J Cardiol. 2014 Jun 1;174(1):57-63 Shepherd J, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 15;51(15):1448-54 Kumai Y, et al. Neurology. 2012 Jun 12;78(24):1909-15 Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013 Nov 16;14:253 Yoshida T, et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):411-8,确诊ASCVD及高危患者常伴C

3、KD,至少30%确诊ASCVD及高危患者合并CKD,CKD 定义：eGFR60 mL/min/m2 *根据文献中数据计算得出(3107/(3107+6549)=32.2%),3,.,CKD 是ASCVD独立危险因素,2012 KDIGO指南指出,Less severe CKD has been recognized as an independent risk factor for cardiovascular disease (CVD),Kidney International Supplements (2013) 3, 1962,4,.,CKD与ASCVD 相互影响，相互进展,ASCVD（

4、atherosclerotic cardiovascular disease)：动脉粥样硬化性心血管疾病 CKD（chronic kidney disease)：慢性肾病,相互影响,CKD是持续性进展疾病，肾脏损害无法逆转,5,.,肾功能下降导致心血管疾病风险更高,ACCOMPLISH: 11506例心血管高危患者（发生过冠状动脉事件、心肌梗死、血流重建、卒中、慢性肾病、外周动脉疾病、左心室肥厚、糖尿病）,平均随访2.9年,1.The Lancet, published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0,p0.

5、0001,2。N Eng J Med 2004; 351: 1296-1305,心血管疾病高危患者合并CKD，心血管死亡危险是非CKD患者的2倍1,17%,43%,14%,肾功能轻中度下降*者心血管事件增加43%，死亡风险增加17%，住院率增加14%2,*肾功能轻中度下降指eGFR 45-59 ml/min/1.73 m2,事件发生率%,事件增加率%,6,.,但临床ASCVD的诊治中， 似乎没有那么多患者有CKD风险？,您是否有这样的疑问？,7,.,临床CKD是隐匿起病,早期难以发现，漏诊率高,Ferris M, et al. Am J Med Sci 2009;337(2):9397,对20

6、02-2005年美国北卡罗莱纳州三级保健医院住院患者数据库进行回顾，9772名患者有2次间隔6个月eGFR测量记录，3002名患者eGFR在15-60ml/min/1.73m2之间（即中重度CKD），其中2176（72.5%）名未诊断CKD,CKD起病隐匿，临床中漏诊率高,8,.,2.霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗 的ACS患者2,*eGFR133mol/L(1.5mg/dL),肾功能不全患者%,血清肌酐评估肾功能，CKD检出率低,目前临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能，CKD检出率极低,用eGFR MDRD公式进行计

7、算,9,.,血肌酐早期诊断CKD的敏感性低,相比eGFR，肌酐作为肾功能的检测指标并不敏感，往往当肾小球滤过率下降到正常人的50%以下时，肌酐才会明显上升1,A、敏感度低,B、受多种因素影响,血肌酐受多种因素影响2、3,1、临床生物化学与检验-第4版周新 2.Kidney International Supplements (2013) 3, 1962 3.N Engl J Med. 2006 Jun 8;354(23):2473-83.,10,.,CKD的诊断评估较复杂,KDIGO指南推荐多维度来识别CKD患者,多依据病因和临床检查（eGFR、蛋白尿）识别CKD高风险人群,病因,eGFR,蛋

8、白尿,评估,肾科门诊,三个维度评估，更利于对CKD的临床决策,CKD进展,Kidney International Supplements (2013) 3, 1962,11,.,12,CKD的病情评估：GFR估算公式（eGFR）繁琐,Ma YC, et al. J Am Soc Nephrol.2006. Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2009. Inker LA, et al. N Engl J Med. 2012.,肌酐监测不敏感、eGFR计算复杂，临床中如何尽早识别关注此类患者,13,.,. Lancet 2012; 379: 815822,中国慢性

9、肾病流行病学调查，2007年-2010年进行，涉及中国13个省，50550人,糖尿病,高血压,老年人,ACS/PCI,*KDIGO指南指出大于60岁肾损伤危险尤其高,关注CKD的四大高风险人群,1、霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629 2、Heart Vessels (2015) 30:441450 3、 Canadian Journal of Kidney Health and Disease (2015) 2:40 4、European Journal of preventive Cardiology.2015,5、 Lancet Neurol 2014; 13

10、: 82333 6、Am J Kidney Dis.2008 Mar;51(3):353-7 7、Chin J Evid Based Cardiovasc Med,Apr,2013,Vol.5,No.2,四大高风险人群伴CKD比例高， CVD和死亡发生率直线升高,高血压 44%3伴CKD，,老年 20%多（60岁+）、45%6以上（70岁+）伴CKD,糖尿病 39%3患者伴CKD，,ACS 63.1%伴肾功能不全1，,主要终点事件2*,心血管死亡4,死亡风险7,心血管事件5,*主要终点事件包括：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中 肾功能不全eGFR90 mL/min2；CKD 定义：eGFR60

11、 mL/min/m2,如何选择获益与肾脏安全性兼顾的他汀,Which Statin？,2014年英国NICE指南：推荐阿托伐他汀作为CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一级预防和二级预防的一线降脂用药,2014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对于慢性肾脏疾病（CKD）*患者（心血管疾病的一级、二级预防）： 推荐阿托伐他汀20mg作为CKD患者心血管疾病的一级/二级预防一线降脂用药 对于非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2的患者建议增加剂量,Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g435,*eGFR60 mL/min/1.73

12、m2和/或蛋白尿,文献PDF46页,17,.,立普妥在以下ASCVD人群中拥有明确的获益证据,立普妥拥有广泛的循证证据证明，在ASCVD、ASCVD高危人群、及其合并CKD人群中均能带来明确的获益,1. Am J Kidney Dis. 2009 Nov,54(5):810-9; 2. J Am Coll Cardiol.2008Apr 15;51(15):1448-54 3.Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Nov,2(6):1131-9; 4、N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59 5、Stroke. 2014;45(10):2

13、974-2982 6、Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-8 7、J Clin pathol. 2004 Jul,57(7):728-34,CARDS CKD亚组1,TNT CKD亚组2，3,SPARCL4,CKD亚组7,伴蛋白尿人群 eGFR每年少降低0.38mL/min/1.73m2,p=0.04,p=0.0003,10mg组eGFR +3.5 mL/min/ 1.73 m2 80mg组 +5.2 mL/min/ 1.73 m2,GREACE6,CKD亚组5,-42% 任何冠脉事件*,p0.001,p=0.0021,平均肌酐清除率增加12%,eGFR增加3.

14、460.33 mL/min/1.73 m2,*任何冠脉事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血,18,肾功能亚组,Colhoun HM, et al. Am J Kidney Dis. 2009 Nov,54(5):810-9,在基线伴有蛋白尿人群中，阿托伐他汀组 eGFR每年少降低0.38mL/min/1.73m2,CARDS研究为一项随机、对照、双盲设计。共入选2838名无冠心病病史的2型糖尿病患者，肾病亚组基线时共有970例(34%)糖尿病患者eGFR为30-60mL/min/1.73m2，21.5%患者存在蛋白

15、尿。比较阿托伐他汀10mg/d与安慰剂对糖尿病合并高胆固醇血症伴CKD人群蛋白尿、eGFR和心血管事件风险的影响。,有蛋白尿 主要终点事件*,无蛋白尿 主要终点事件*,eGFR 60ml/min/1.73m2 主要终点事件*,eGFR 60ml/min/1.73m2 主要终点事件*,-35% （p=0.01）,CARDS研究证实在糖尿病合并高胆固醇血症患者中 立普妥有明确的肾脏安全性和获益证据,19,.,ASCOT研究显示阿托伐他汀和安慰剂对肾脏亚组主要终点的作用,1998-2000年共纳入19342例40-79岁高血压患者（至少合并3项心血管危险因素）。分为阿托伐他汀和安慰剂组，主要终点为非

16、致死性心肌梗死和致死性心肌梗死，随访3.3年。,Lancet2003;361:114958.,事件发生率/1000患者年,肾功能不全亚组中阿托伐他汀组事件发生率低于安慰剂组,p=0.0025,ASCOT研究证实：在高血压伴总胆固醇偏高*患者的肾功能不全亚组中，立普妥组有明确的获益证据,*总胆固醇偏高：总胆固醇含量6.5mmol/L,20,.,CIAKI*发生率（%）,Circulation. 2012;126:3008-3016,p=0.005,NAPLESII-CIN,ARMYDA-CIN,入选之前未接受他汀治疗，计划性PCI治疗的ACS患者(n=241)，随机接受阿托伐他汀（术前12h 8

17、0mg，术前再给予40mg，n=120)或安慰剂(n=121)治疗。所有患者术后长期给予阿托伐他汀(40 mg/d)治疗。主要终点为CIN发生率，定义为术后血清肌酐升高0.5 mg/dl或自基线升高25%。 。,Am J Cardiol.2011 Jul 1;108(1):1-7.,立普妥对于使用造影剂的ACS/PCI患者肾脏安全性良好,在ACS/PCI患者中 ，阿托伐他汀治疗组对比安慰剂组，造影剂肾病发生率显著下降,p=0.046,对比剂肾病发生率（%）,*CAKI：对比剂诱导的急性肾损伤，指使用造影剂后血清血清胱蛋白C浓度升高10%,研究调查了在活体中阿托伐他汀对CIAKI 的影响。入选N

18、APLES II研究中存在慢性肾脏疾病的患者，随机分为：（1）阿托伐他汀组（造影剂暴露前24h给予阿托伐他汀80mg，n=202）；（2）对照组(n=208)。所有患者都接受高剂量N-乙酰半胱氨酸和盐水治疗。,21,J Am Soc Nephrol 20: 2009,事后分析，纳入891例61-86岁CHD患者，随机接受阿托伐他汀80 mg或普伐他汀40 mg治疗1年，按照合并CKD和无CKD分层，评估强化他汀对老年患者（合并或无CKD）肾功能的影响。,eGFR基线水平：阿托伐他汀组：51.6 6.5 ml/min/1.73 m2普伐他汀组：52 6.5 ml/min/1.73 m2,SAGE

19、 研究显示，在891例61-86岁冠心病人中， 阿托伐他汀80mg 具有良好的肾脏安全性,老年患者：立普妥肾脏安全性良好,+2.8ml/min/1.73 m2,p=0.474,eGFR水平改变（ml/min/1.73 m2）,22,.,PLANET研究：评估两种他汀治疗一年后对糖尿病/非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究,主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变 次要终点： 自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估 自基线到26周和52周的GFR改变,PLANET研究基金来自于阿斯利康公司,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 1. http:/cli

20、/ct2/show/NCT00296374?term=pLANET217(1):3-46,ESC/KDIGO指南均指出： 优先选择不通过肾脏代谢的他汀,Kidney International Supplements (2013) 3,Many drugs and investigative pharmaceuticals are renally excreted and their dosage may need to be reduced in patients with CKD in order to avoid toxicity,阿托伐他汀用于肾功能不全患

21、者无需调整剂量,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180 阿托伐他汀产品说明书. 2015年7月31日版版 舒降之产品说明书. 2014年03月05日版 可定产品说明书. 2014年01月02日版,2007 美国肾脏病指南: CKD患者他汀治疗剂量调整建议1,各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明,29,.,总结,CKD在ASCVD或ASCVD高危人群中发生率高达三分之一 CKD患者早期隐匿多，肌酐检测的不敏感，EGFR不易快速检测造成临床识别的困难 关注CKD高风险人群（ACS/PCI，高

22、血压，糖尿病，老年）的获益与CKD风险 立普妥在降低ASCVD人群心血管疾病风险的同时，具有良好的肾脏安全性不知EGFR， 用立普妥,30,.,立普妥简要处方资料,【规格】每片10mg，每片20mg，每片40mg 【适应症】 高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类的IIa和IIb型)患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋

23、白胆固醇。 冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。 【剂量和用法】 本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。原发性高胆固醇血症和混合型高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子家族型高胆固醇血症：初始10mg/日，以每四周为间隔逐步调整剂量纸40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。 【不良反应】在不考虑