高和肾PPT课件

1、高血压与肾脏疾病,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤： 肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力) 导致高血压：,良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症,肾实质性高血压,肾实质性高血压又能通过下列机制进一步 损伤肾脏，形成恶性循环 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎缩 及肾间质纤维化,高血压与肾脏的相互作用,导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 导致肾小球内高压、高灌注、高滤过,良性小动脉性肾硬化症(BANS),概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为 良性小动脉性肾硬化症 （benign arteriolar nephrosclerosis, B

2、ANS） 发病率 欧美国家的终末肾衰竭病人中，约25%为BANS， 是仅次于糖尿病的第二位疾病，我国发病率也在 逐年增加,BANS的病理表现,肾脏小动脉病变 高血压约 510年出现,入球小动脉壁玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚,血管腔狭窄，供血减少,肾小球缺血皱缩、硬化+代偿肥大 肾小管变性、萎缩+代偿肥大 肾间质纤维化,BANS的病理表现,肾实质病变,肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾,BANS的临床表现,长期（1015年）高血压 肾小管浓缩功能差出现最早： 夜尿多，尿渗透压及比重低 尿化验轻度异常： 轻度蛋白尿，少许红细胞及管型 晚期出现肾小球功能减退： CCr , SCr 常伴高血压视

3、网膜动脉硬化及高血压心、脑并发症,预防BANS发生的措施,血压正常偏高者（135/85mmHg）高2倍 高血压3级（180209/110119mmHg）或 血压210/120mmHg）高12倍,血压多高就应开始治疗？,与血压正常者（120/80mmHg）比较发生 终末肾衰危险性（MRFIT, 1992）,从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗,平均动脉压应降达100mmHg以下, 收缩压应降达140mmHg以下 对易发病人群(糖尿病、高脂血症、高尿酸血症) 血压需降得更低,预防BANS发生的措施,血压应该降低到什么程度？,应该选取用什么样的降压药? 能够减低血管阻力的降压药,CCB、 ACEI、

4、ARB、受体阻滞剂、 受体阻滞剂均减低血管阻力 噻嗪类利尿药具双向作用,预防BANS发生的措施,恶性小动脉性肾硬化症(MANS）,概念,血压急剧升高舒张压超过130mmHg，眼底呈 III级（出血、渗出）或IV级（视神经乳头水肿） 病变，即为恶性高血压 由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病即为 恶性小动脉性肾硬化症 （malignant arteriolar nephroselerosis, MANS）,多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压 基础上，发生率约为1%4%，但是少数也能 发生于正常血压者 约63%90%的恶性高血压病人，将累及肾脏 出现MANS,发病率,恶性小动脉性肾硬化症(MAN

5、S）,MANS的病理表现,入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死 小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面）,肾脏小动脉病变,类似病变亦可发生于体内其它脏器中,部分肾小球节段性纤维素坏死、 小血栓及新月体形成 部分肾小球缺血性皱缩迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩 及肾间质纤维化,MANS的病理表现,肾实质病变,肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾,血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（III期）及视神经乳头 水肿（IV期） 出现严重心、脑损害 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高,MANS的临床表现,全身表现,蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 血细

6、胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒 管型及红细胞管型等） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰,MANS的临床表现,全身表现,脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因,预防MANS发生的措施,积极治疗良性高血压、以免病情恶化， 继发恶性高血压 恶性高血压一旦发生，即应积极降压， 以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生,恶性高血压的治疗,血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油 及受体阻断剂：柳胺苄心定，乌拉地尔 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利,先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官,头23小时使MAP下降25%，或DBp下降达 100110mmHg，1236小时内DBp逐步下降 90mmHg,当肾脏受损出现水钠

7、潴留时，应加服利 尿剂协助降压,恶性高血压的治疗,以后逐步必变口服降压药，其中ACEI很 重要，为有效控制血可多种药配伍,利尿药：GFR25ml/min时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药， 袢利尿剂应加量 降压药：主要经肾排泄者应相应减药量,恶性高血压的治疗,肾脏受损时，要根据肾脏功能状态 调节药物,针对MANS的处理,积极治疗恶性高血压即有可能减少MANS 发生或减轻其病情 当MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急 性肾衰竭透析指征给予透析 能被透析较多清除的降压药，在病人透析 时应予相应补充,肾实质性高血压,约5%10%的高血压为肾实质性高血压， 在继发性高血压中肾实质性高血压占首位 约5

8、0%60%的增生性肾小球肾炎,多囊肾, 梗阻性肾病,糖尿病肾病病人,及80%90% 的慢性肾衰竭病人，并发高血压,发病率,与原发性高血压比较更易发展成恶性高血 压（约为2倍）,肾实质性高血压的临床特点,多为轻、中度高血压；少数为重度高血压 （尤其终末肾脏衰竭病人）,长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起 心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害,与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变 更重，心血管并发症更易发生,尿蛋白1克/日时，平均动脉压（MAP）应 控制达92mmHg 以下；尿蛋白1克/日时， MAP应控制达97mmHg以下，其中收缩压（及脉压）降低更重要。,肾实质性高血压的治疗,血压要降到

9、什么程度才能有效保护肾脏？,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物,肾实质性高血压的治疗,如何选用降压药？ -能最有效地保护肾脏,治疗作用：,肾实质性高血压的治疗: ACEI,肾实质性高血压应首选ACEI,降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展,降低高血压 降低球内高压（间接作用） 扩张出球小动脉 扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）,肾实质性高血压的治疗: ACEI,作用机理：能有效的降低肾小球内高压,AII能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性 ACEI阻断了AII生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤

10、过,肾实质性高血压的治疗: ACEI,作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性,AII刺激肾小球细胞增多ECM产生 AII刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶(MMP)产生减少 ECM降解减少,肾实质性高血压的治疗: ACEI,作用机理:减少肾小球内细胞外基质(ECM),ACEI阻断了AII的上述致病作用,减少ECM蓄积,引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升,有两种情况：,SCr 升高幅度50%， 2周未能恢复 -前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,肾实质性高血压的治疗: ACEI,用药注意事项,肾功能不全（SCr3mg/dl）时可用ACEI治疗

11、，但是需注意如下副作用：,不抑制激肽，无刺激咳嗽副作用 疗效不受AII非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响,肾实质性高血压的治疗: ARB,ARB在治疗肾实质性高血压上有广阔 应用前景，可能有ACEI疗效，还可能比 ACEI有如下优点：,扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用ARB后SCr升高少见 肾脏贮钾作用ARB比ACEI轻，故肾功能不全病人服ATIRA后，发生高血钾症较少,肾实质性高血压的治疗: ARB,对肾脏局部作用上，ARB与ACEI 可能有如下不同：,降低系统高血压 降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高

12、压,肾实质性高血压的治疗: CCB,有关双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论：,从肾小球血液动力学角度看，前者对肾 有利，后者对肾有害,有无保护作用的关键是能否将血压 降达目标值,肾实质性高血压的治疗: CCB,如能将血压控制达目标值，肾小球 内压力仍将减低，而能有效保护肾脏,减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基形成,肾实质性高血压的治疗: CCB,双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力 学效应，保护肾脏:,应用双氢吡啶类CCB后能将高血压控制达目标值时，CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI 在治疗肾实质性高