薄肾小球基底膜病PPT课件

1、、1、薄肾小球基膜病、大头医生、编辑整理、2、英文名称、thinglomerularbasementmembranedisease、3、类别、肾内科/遗传性肾脏病薄肾小球基膜病(thinglomerularbasementmembranedise ) 根据患者有无进展性肾功能障碍，可分为良性和进展性。 另外，根据患者的家族史的有无，可以分为家族性和散发性。 如果患者肾小球基底膜变薄、有家族史、无进行性肾功能障碍，那么就称为良性家族性薄肾小球基底膜病，或家族性良性血尿(benign familial hematuria )，又称非进行性遗传性肾炎。6、概述，这是薄肾小球基底膜病中最常见的类型。

2、薄肾小球基膜病分类：1.家族性薄肾小球基膜病，良性家族性薄肾小球基膜病，进展性薄肾小球基膜病。 2 .散发性薄肾小球基底膜病、良性薄肾小球基底膜病、进展性薄肾小球基底膜病。 薄肾小球基底膜症和邻位综合征的差异在于患者有无Alporlt基因。 肾小球基底膜变薄也是早期奥尔波特综合征的典型表现，临床上对于表现为血尿和蛋白尿的患者，即使肾活检肾小球基底膜变薄没有致密层的分离和板层状变化，也不能排除奥尔波特综合征的诊断。 概括地说，薄肾小球基底膜病的发生率不明，但在有血尿症状的患者中很普遍。 儿科和成人肾脏病资料显示，在因持续性单纯性血尿就诊的患者中，20%的患者被证实为肾小球基膜病。 在家族史阴性和

3、维持正常肾功能到终身单纯性血尿患者中，肾小球基膜病是常见的病理表现。 在持续性单纯性血尿的病因中，薄肾小球基底膜病的发生率与IgA肾病大致相同。8、流行病学、本病的发病率各报告不同，估计达到5%9%。 约占原发性无症状性血尿的20%。 该病在任何年龄都能发生，男女发病机会均等，发病年龄大多数在40岁以下，个别报道在80岁以上首次被发现。9、病因、该病遗传方式多为常染色体显性遗传，但近年来还发现了常染色体隐性遗传家系。 最近Smeets等人发现，其突变基因也是COL4A3和COL4A4，局部存在于常染色体2上。 为什么一些COL4A3和COL4A4突变能引起遗传性进行性肾炎，一些引起家族性良性血

4、尿尚未研究。 作者曾用抗Goodpasture综合征抗原的特异性抗体感染过本病GBM，结果着色，提示该病胶原的变化与遗传性进行性肾炎不同。10、发病机制、目前薄膜肾病的发病机制尚不清楚。 薄基膜肾病患者肾小球基膜可以说是任何主要成分(如胶原蛋白、层粘蛋白、nidogen、硫酸肝素和蛋白质组学)都不可缺少的。 Aasosa等人发现患者型胶原主要位于肾小球基底膜的中心部，肾小球基底膜的上皮下部分变薄。11、临床表现、本病临床表现与奥尔波特综合征类似，各种薄肾小球基底膜病最主要的发现是镜下血尿。 通常血尿在儿童期开始出现，在成年期也出现。 血尿通常是持续性的，但有些患者是间歇性的血尿，这些患者的血尿

5、似乎持续到老年。 尿镜检查见变形红细胞血尿，见红细胞管型。 发作性肉眼血尿常常与感染有关。 上呼吸道感染和剧烈运动后肉眼血尿明显。 患者通常无蛋白尿、水肿及高血压，肾功能正常。 也没有神经性耳聋和眼异常。12、临床表现，多为薄肾小球基底膜病患者，包括家族性良性血尿，无明显蛋白尿。Dische等人报道9例肾小球基膜病患者有明显的蛋白尿，蛋白尿与高血压或肾功能功能不全有关，或两者都有关。 目前，文献常将薄基底膜肾病与良性家族性血尿同等应用，这明显不合适。 家族性良性血尿的病理特征应该被认为是薄基底膜肾病，但是约一半以上的薄基底膜肾病患者不是良性家族性血尿。 薄基底膜肾病是电子显微镜病理诊断，不是某

6、个临床综合征。13、临床表现，此类患者临床上有血尿、明显蛋白尿乃至肾病综合征，某家系少数患者发现肾功能衰竭。 另外，薄膜肾病可以与IgA肾病等其他肾病并存，也有报告称本病临床表现多样化的本病患者只有30%的阳性家族史，因此该病大多是非遗传疾病。 家族性良性血尿是良性疾病，不需要治疗。 避免感冒、疲劳、避免肾毒性药物仍有必要，并且要定期检查尿常规和肾功能。14、实验室检查、血补体、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血小板订正数、尿素氨、肝酐均正常，患者临床上有血尿，尿红细胞相位显微镜检查大小不同，是呈多种形态的肾小球源性红细胞，约1/3的患者有红细胞管型。 但一般无明显蛋白尿和肾病综合征改变。15、其他辅

7、助检查、肾活检组织检查：1.光镜检查通常无异常发现，光镜下肾小球一般正常，肾小球内存在红细胞管型。 偶尔可见非特异性轻微肾小球变化，如轻度系膜增生，无诊断意义。 也有报告发现球性肾小球硬化、巢性小管萎缩、轻微系膜扩张和未成熟肾小球。 2 .也有报告称，免疫荧光检查免疫球蛋白和补体在本病患者的肾小球中通常呈阴性，少量的IgG、IgM、IgA和C3沿肾小球基底膜沉积。 抗肾小球基底膜自身抗体的结合和针对古德帕斯蒂抗原的单克隆抗体的结合能力都正常或轻微地减少。16、其他辅助检查，3 .超微结构的主要超微结构特征是肾小球基底膜变薄。 电镜下可见本病的特征变化弥漫性GBM变薄，GBM的厚度为正常厚度的1

8、/32/3，甚至更薄。 没有出现厚裂的GBM分段。 一些家庭中个别成年患者肾小球基底膜厚度正常，家庭其他成员肾小球基底膜薄。 在显示家族性良性血尿的家族中，也有肾小球基底膜厚正常的家族。 即使存在肾小球基膜变薄的家族，但并非所有血管的管壁都变薄。 所有年龄的本症患者均可见系膜横向增厚，与局灶性毛细血管壁破裂有关。 在、17、其他辅助检查中，少数病例发现血管轮廓节性不规则及系膜颗粒物沉积。18、有诊断、临床表现无症状血尿(以持续或间断镜下血尿为主)、阳性家族史(常染色体显性或隐性遗传)的青壮年患者，肾活检电镜检查弥漫性GBM减薄应考虑该病。 但是，肾小球基底膜变薄不同于能够造成薄肾小球基底膜病变

9、的诊断，只有肾活检显示肾小球基底膜的致密层没有分离和板状变化，才会造成本病症的诊断。 对良性家族性薄肾小球基底膜病(家族性良性血尿)的诊断进一步慎重。 只有多年随访观察肾病没有进展，肾活检显示肾小球基膜致密层的分离和板层状无变化，可以建立诊断。19、诊断，诊断要对本病患者进行定期肾脏病学检查，特别要注意尿蛋白的出现，可对家属成员进行尿检。 由于正常肾小球基底膜厚的易变性和组织固定和包埋方法不同，文献中对薄肾小球基底膜的定义不一致。 另外，肾小球基膜的厚度取决于年龄和性别，Vogler在出生2年前发现肾小球基膜和致密层的厚度迅速增加，分别从出生时的(16930)nm和(9823)nm增加到2岁时

10、的(24549)nm和(18942)nm此后，这些结构逐渐自然增加，11岁时肾小球基底膜达(28539)nm，致密层达(21942)nm。20、诊断、成年后，男性的基底膜厚约为(37342)nm，超过女性的厚度(32645)nm。 目前，在回顾性研究的基础上确立了薄肾小球基膜病的诊断原则，Stelles等和Tiebosch等的报道以250nm为界值，部分实验室的正常值高达330nm，用于成人薄肾小球基膜病的诊断。 对于儿科患者，一般认为肾小球基底膜在不到250nm的范围内变薄，而在儿科患者中，对薄肾小球基底膜病的诊断要慎重。 Tiebosch等人报告薄肾小球基底膜病患者不同部位的基底膜厚有变化

11、，应测定23个肾小球，得到最准确的结果。21、诊断、各试验室应确保自己肾小球基底膜厚的正常平均数量和标准差，优先选择算术平均数量还是几何平均数量。 Basta-Jovanovic等人报告称，薄肾小球基底膜病时致密层的厚度明显减少。 对于血尿患者的活检标本，如果致密层的边缘清晰可见，则可测量致密层的厚度来帮助诊断。 Dische发现患有薄肾小球基底膜病的女性男性比例约为21，这可能与女性肾小球基底膜的正常值低有关。 有研究表明，在学龄儿童的非选择组中，某些微量血尿发作的发生率为4%。22、诊断、本病的诊断要点：1.发生年龄薄的基膜肾病在任何年龄都可以发生，据报道最小者为1岁，最大年龄为86岁。

12、2 .症状大多数患者无症状或偶发现镜下血尿，无轻度蛋白尿，血压正常，肾功能正常。 肉眼血尿、蛋白尿在上呼吸道感染期间或感染后或激烈运动后出现，像IgA肾病这样的反复腰痛很少见。 3 .实验室检查、血补体、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血小板订正数、尿素氨、肝酐均正常，患者尿红细胞相位显微镜检查为大小多种形态的肾小球源性红细胞，约1/3的患者有红细胞管型。23、诊断、4 .肾脏活检光学镜检查正常或轻度异常，肾小球系膜呈轻度到中度增生。 免疫荧光阴性，电子显微镜下只有弥漫性GBM变薄，无电子致密物沉积，这也是本病唯一或最重要的病理特性。 正常基膜的宽度为300400nm，本病基膜的宽度为150225nm

13、，最薄的肾小球基膜为110nm，是正常人的1/32/3。 从以上几点来看，薄膜肾病的诊断成立。24、鉴别诊断1.Alport综合征(遗传性肾炎)在早期组织学上较为接近，因此薄基底膜肾病很难与遗传性肾炎鉴别。 Alport综合征一般仅见于青少年，肾功能进行性减退，男性病情更重，若有耳聋、眼病变和家族性血尿及进行性肾功能减退，则提示可能为奥尔波特综合征。 薄基膜肾病患者无典型肾外表现或明显肾功能衰竭及家族史。 在电子显微镜下，Alport综合征GBM增厚，呈多层结构，可形成网状，其中含有致密的粒子，随着节性GBM的减薄，薄的基膜肾病和弥漫性GBM没有电子致密物的沉积，变薄。25、因为是鉴别诊断，所

14、以这两种病的鉴别应该不太难。 但是，良性家族性薄肾小球基底膜病变可能与耳聋同时存在，因此，进行肾活检，明确肾小球基底膜致密层没有分离和板层状变化，有可能会诊断到奥尔波特综合征。 被薄肾小球基底膜病诊断的患者出现明显的蛋白尿，特别是伴有高血压或肾功能不全的情况，应被认为是进行性薄肾小球基底膜病而不是良性家族性薄肾小球基底膜病。 或者是IgA肾病和家族性膜增生性肾小球肾炎等其他疾病。 需要反复进行肾活检，观察肾小球基底膜致密层有无分离和板状变化。 以.26、鉴别诊断、2 .系膜IgA肾病血尿为主要临床表现的IgA肾病患者大多没有血尿家族史。肾活检免疫荧光发现以IgA为主的免疫球蛋白沉积，电镜下发现

15、大的电子致密物沉积，这些特征对系膜IgA肾病和薄基膜肾病的鉴别并不困难。 最近有薄基膜肾病合并系膜IgA肾病家系的报道，值得注意和进一步探讨。 3 .其他疾病薄基膜肾病应鉴别为以外科性血尿(结石、肿瘤、结核等)、泌尿系感染、血尿为主要表现的原发性肾小球疾病(如系膜增生性肾炎、急性链球菌感染后肾炎)及继发性肾小球疾病(如紫癜肾、狼疮肾、血管炎肾损害) .27、治疗、薄少数高血压症状患者血压要及时控制，但要避免不必要的治疗和使用肾毒性药物。 出现发作性肉眼血尿时，应注意有无上呼吸道感染，可进行相应治疗。 对其中对进展性薄肾小球基底膜病进行对症治疗的少数发生进展性肾功能衰竭的患者、反复肉眼血尿蛋白尿腰痛的患者，可给予血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂治疗。 据报道，ACE