血液透析的急性并发症.ppt

1、血液透析中的急性并发症及防治,四川省人民医院肾内科 彭 鲲,在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症 较快发生、严重时可直接威胁患者生命,特 点,发生快 病情重 死亡率高 需即刻处理,首次使用综合征 低血压 高血压 失衡综合征 恶心、呕吐 头痛,发热 出血 溶血 痉挛 心律失常,首次使用综合征,血透时因使用新透析器而发生的一组综合征（first-use syndrome,FUS） 临床上分为A型、B型,A型 发生率为4/100,000，通常发生于透析后数分钟，那时血液刚好从透析膜管正要从新回到身体。但是有些患者延迟到透析后30分钟才发生。 原因尚不清，但2/3的病例血

2、清中抗消毒剂环氧乙烷抗体升高，提示部分患者发生FUS是对环氧乙烷过敏,A型症状 症状轻者可出现荨麻疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻 症状重者呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停,A型治疗 轻者可使用糖皮质激素或抗组织胺药物治疗 重者马上停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器和管道内的血液 必要时使用肾上腺素，支气管扩张剂和升压药,A型预防 使用前用生理盐水多次冲洗（至少500ml） 射线消毒透析器 重复使用透析器,B型 非特异性，较A型常见，发生率为3-5% 症状较A型轻，透析后数分钟至1小时内发生，主要表现为胸背痛，多不严重，轻者随着透析进行可自行缓解,B型处理及预防 支持性疗法: 如吸氧，使用抗组织

3、胺。透析可以继续进行 为预防可重复使用透析器或使用生物相容性较佳的透析器。,首次使用综合征,低血压,是透析常见并发症之一，发生率为2040 平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。或血压下降过快。 平均动脉压（MAP）= 心排出量（CO）周围血管阻力（TPR） 构成血压的两个重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）,干体重 指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态,低血压常见原因 有效容量的减少 血浆渗透压的变化 醋酸盐的毒性作用 自主神经功能

4、紊乱 生物相容性对血压的影响,高危因素,糖尿病 心血管病 营养不良 尿毒症性神经病或自主神经病 严重贫血 年龄 65岁 透析前收缩压 100 mm Hg. K-DOQI 2005,低血压对透析病人的危害,近期影响 影响病人的生活质量 可引起心律失常 诱发心脑血管意外 透析不充分. 血管通路血栓形成 远期影响 容量超负荷 LVH 透析间期高血压 K-DOQI 2005,低血压症状 典型的为恶心、呕吐、出汗 重者可出现面色苍白、呼吸困难，甚至出现意识丧失 早期表现：打呵欠、便意、后背发酸等,低血压处理 轻者可暂停超滤，降低血流量 将病人放置于头低脚高位 症状明显者可予以输注生理盐水，一般输注100

5、200ml生理盐水症状可明显改善 若输注500ml或更多血压仍不恢复者，应立即使用升压药，并检查是否有其他原因，如低血糖等。,尽快查明有无存在以下危及生命的病因 败血症 潜在的心脏和/或心包疾患 消化道出血,低血压的预防 每次超滤4-5%的体重 透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析 有低血压倾向者透析前不用降压药物 低温透析,维持血浆渗透压，如纠正低蛋白血症等 严重贫血者应在透析开始时输血 调整透析方案及使用生物相容性好的透析器 碳酸盐透析液 长期发生者可口服受体激动剂或肌注左旋卡尼丁 避免进食,高血压,透析过程中发生 多在透析中、晚期发生，而且有逐渐升高之势 很少自行缓解，对降压药物

6、反应较差,高血压,高血压是透析患者常见并发症。 平均动脉压（MAP）= 心排出量（CO）周围血管阻力（TPR） 构成血压的两个重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）,高血压,肾脏在调节血压中的作用 1、排出体内多余水份及电解质 2、调节血管紧张度 肾脏调节血压机制 1、加压利尿（Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物质,透析患者高血压常见原因,1. 水钠潴留 透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统 约1015%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水

7、引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高。,透析患者高血压常见原因,3. 交感神经系统 透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、 多巴胺水平升高。 尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高。 血管紧张素可影响末梢肾上腺素能 活性物质的释放和再摄取。 4. 肾源性血管减压物质 前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮,透析时血压升高常见原因,透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（EPO）应用贫血 纠正后,高血压症状,轻者升高可以没有症状 若BP180/100mmHg，可出现头痛，甚至难以忍受 很少出现恶心、呕吐

8、，除非发生高血压危象,31,高血压防治 限钠摄入 透析液钠浓度控制在接近血钠水平（ 140mmol/L） 调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快 药物治疗：硝苯地平、ACEI，必要时使用静脉降压药物 暂停透析,失衡综合征（disepuilibrium syndrome，DS）,透析中体水进入脑细胞引起脑水肿所致 透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群 发生率为3.2-20% 脑型、肺型,33,尿毒症,血液毒素,脑脊液毒素,血液毒素 ,透析,透析,脑脊液毒素,血脑屏障,脑脊液渗透压,浓度差,脑水肿,失衡综合征,DS症状,DS,脑型,肺型,首次透析2-3小时 恶心、呕吐、头痛 重者可有抽搐、

9、昏迷甚至死亡 透前尿素氮水平高者易发,1-2次透析结束后 呼吸困难，不能平卧 重者可出现急性肺水肿,高危因素 新病人,特别是 BUN 175 mg/dL or 60 mmol/L者 严重酸中毒 老年 儿童 合并中枢神经系统疾病者,DS防治,首次透析开始不应过迟,最好在BUN23.6mmol/L时即开始 首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜 新病人-诱导透析：短时、低血流速（150250ml/min)、小面积透析器,提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L（血钠120mmol/L者不可使用） 一旦发生，50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇10

10、0-250ml快速静滴 对症处理,恶心、呕吐,在透析中恶心、呕吐症状比较常见 发生率为10-15% 常不是一独立并发症，由很多因素导致，它可以是低血压的早期表现，也可以是失衡综合征的表现 当患者在透析过程中出现恶心、呕吐症状更应积极寻找原因,(一) 主要原因 1.透析过程中低血压 2.失衡综合征。 3.高血压脑病。 4.少数病人因透析液中毒,急性溶血,热源反应,( 二 ) 预防措施和紧急处理 1. 避免低血压。 2. 减慢血流量。 3. 首先按低血压处理 ( 见上 ) 4. 对症处理。 5. 若因透析液中毒所致,停止血透。 6. 治疗高血压。 7. 除外消化道疾患,头痛,发生率5% 大部分原因

11、不明，常见原因可能为高血压、神经性头痛 当患者出现头痛症状不缓解时，应行头颅CT以除外颅内出血可能,发热,发热,感染,热原反应,输血反应,高温透析,感染 如深静脉置管病人透析过程中出现畏寒、发热，首先应考虑导管感染,热原反应,水处理,内毒素,体内,热原反应,失去完整性,透析膜,寒战,发热,肌痛，恶心呕吐，痉挛，低血压,防治 水处理系统中加用灭菌消毒设备 水处理系统定期消毒，一般3个月左右消毒一次 定期行水处理内毒素水平检测,防治,发生后先明确原因： 若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗； 若为感染性发热，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行细菌培养，并抗感染治疗 对症处理

12、,出血,胃肠道出血 硬膜下出血（3） 脑出血、蛛网膜下腔出血（2.1，0.7） 出血性心包炎,原因,肝素化,凝血功能障碍,血小板功能障碍,以消化道出血多见，发生后可予以制酸剂治疗，同时予以鱼精蛋白中和肝素（1:2）或无肝素透析，必要时内镜下止血。 消化道出血止血困难，临床常使用 1 去氨加压素 2 冷沉淀 3生长抑素， 4积极输血使Hb80g/L。,发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人建议采用腹膜透析。 血液透析时严格无肝素透析，发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人预后极差。,出血性心包炎,多与透析不充分、水储留有关 部分病人发病前有上呼吸道症状 常有胸痛、气紧、浮肿、低血压等症状，严重者可出现心包填

13、塞表现 因肝素化心包积液多为血性 无肝素透析或腹膜透析，加强透析次数和时间 必要时心包穿刺或外科介入治疗。 切开引流效果好过心包穿刺。,经期出血,处理方法： 无肝素透析 体外肝素化透析 妇科治疗 输血 子宫摘除,溶血,溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻，但是最常发生在透析后的第一个小时内。,原因,血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤 透析液浓度异常，特别在低钠时 消毒剂残留，如氯胺、甲醛等 异型输血 高温透析,症状,呼吸困难，腰背痛，管道内血液呈淡红色，尿呈酱油色,治疗,停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输 静注皮质激素 补生理盐水，输洗涤红细胞 必要时行血浆置换治疗 预防高血钾,肌肉

14、痉挛,发生率20% 超滤过多、老年患者 透析中后期，以下肢、腹部多见 原因尚不清楚,处理,及时变换体位 调整超滤率，降低血流率 补充高渗液体（10%NaCl，50%GS） 局部按摩及热敷 对于经常发生肌肉痉挛的患者应考虑上调干体重,空气栓塞,一种血液透析中的急性意外。 若在静脉回路中发现气泡要小心空气栓塞发生的可能。,症状,常取决于栓塞部位，而栓塞部位与患者当时的姿势密切相关。 坐姿者常发生脑血管栓塞 ，出现意识清、抽搐 卧姿者，栓塞将跑至心脏和肺血管，发生呼吸适、咳嗽、胸闷胸痛等。,处理,加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态 患者取左侧卧位，且头低脚高，阻断静脉回流，吸纯氧，严

15、重者可行心房穿刺抽气,其实空气栓塞并不容易发生，因为透析机器都有空气侦测装置，除非装置失效或工作人忘了打开或忘了启动此装置。,心律失常,常见并发症 发生率为50%,原因,基础疾病:如冠心病、心衰、心包炎等 严重贫血 电解质紊乱：高钾 酸碱平衡紊乱 低血压,心律失常类型,心动过缓，房室传导阻滞（AVB）：高钾 室上性心动过速：32.4% 室性心律失常：27.2% 心跳骤停：1.4%-13%，多见于长期透析病人,透析患者心律失常,室上性心动过速 西地兰 0.4mg 缓慢静脉注射 心律平 70mg 缓慢静脉注射，1020分钟后可重复，总量350mg，维持量14mg/min 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，2030分钟后 可重复总量5mg/Kg维持0.51.0mg/min,透析患者心律失常,室性心律失常 利多卡因 0.50.75mg/Kg 缓慢静脉注射， 515分钟后可重复，总量3-5mg/Kg，维 持量14mg/min 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，2030分钟后 可重复，总量5mg/Kg维持量 0.51.0mg/min,透析患者心律失常,心动过缓和房室传导阻滞 阿托品静脉注射 异丙基肾上腺素静脉滴注 必要时安装临时起搏器,心跳骤停,原因： 高血钾 心衰、肺水肿、出血性心包填塞 超滤过多 空气栓塞 原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、 心包炎、严重心律失常