保险公司重大疾病险相关事宜(1).ppt

1、保险公司重大疾病险相关事宜,汇报目录,定义 重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。根据保费是否返还来划分，可分为消费型重大疾病保险和返还型重大疾病保险。,重大疾病特征： 一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活； 二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用,重大疾病保险用途： 一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用； 二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保

2、险人的家庭在经济上陷入困境,六种必保的疾病 以下重疾由中国保险协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病 1.恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）； 2.急性心肌梗塞； 3.脑中风后遗症（永久性的功能障碍）； 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术） 5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术，须开胸手术） 6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期，须透析治疗或肾脏移植手术,汇报目录,六项基本生活技能： （1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣； （2）移动：自己从一个房间到另一个房间； （3）行动：自己上下床或上下轮椅； （4）如厕：自己控制进行大小便； （5）进食：自己从已准备好的碗或碟中

3、取食物放入口中； （6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。,肢体机能完全丧失 ： 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。,永久不可逆 ： 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复,专科医生 ： 专科医生应当同时满足以下四项资格条件： （1）具有有效的中华人民共和国医师资格证书； （2）具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册； （3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书； （4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。,汇报目录,购

4、买重大疾病保险目的 抵御人生最大风险的利器 人一生罹患重疾为72.18%，花费10万元 保障数字化、确诊即给付 确诊即赔付，减轻医疗负担 强制储蓄、专款专用 保险保障是一个过程，而非一个片段 （重大疾病风险是不可预知的，谁也不能断言自己何时会得病，我们不能等自己第四个馒头吃饱后来埋怨不该吃前三个馒头，我们也不可能一上来就吃第四个馒头。）,重大疾病保险人人都适合 1）社保只报销因疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能报销；社保不对非工作期间发生的意外伤害和意外医疗责任进行赔付；无论意外身故还是疾病身故，社保都是没有身故赔偿的，身故后只是返还当时个人账户的金额，而这部分的金额是很少的。

5、（2）中国的社保报销或者单位报销首先是一个先支出再补偿的概念，这就意味着即使属于赔付范围，你也必须先开支出去多少，才能在这个基础之上报销回来多少，而且我们报销的数额不会大于开支总额。不在公费医疗药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。 （3）社会医疗统筹基金对医保人员的保障是“保而不包”的，社保有起付线限制，额度内的费用需要自付，住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对都比较高。 （4）社保重在保障，支付的标准是以保障被保险人基本生活为前提。对于追求高品质的人群来说是远远不够的。,汇报目录,一、有医保，商保还有必要吗？ 商业重大疾病险种是不需要按发票报销的，是给付型保险，只要在医院确诊是重大

6、疾病，就可以拿着医生的诊段书到保险公司申请理赔，保额多少，就能获得多少金额的保险金。用理赔得到的保险金，继续治疗。 而社保中的重大疾病其实是凭发票报销，由医院直接和社保中心结算，按发生的费用符合要求的部分报销，剩下不报的部分，医院出具发票清单。,二、医保，商保看病医院范围有何不同? 社保看病是要在指定医院，也就是医保本上写明的医院和抚顺市规定的社保定点医院接受治疗，所花费用才能在医疗结束后到社保享受报销。 商业保险原则上是没有医院限制的，只要是二级（县级医院）及二级以上公立医院看病，医疗结束后都可以得到保险公司的报销。,三、医保，商保报销方式有何不同? 社保是先看病后报销，实报实销，许多项目是

7、不在社保保障范围之内的，比如：自费药、治疗中的自费项目、护工费、空调费、暖气费、膳食费、误工费、营养费等等都是不给报销的，而这些费用往往花费都很大。 大病保险是一旦发生合同列明的重大疾病且在保险期间内，保险公司就要按合同约定，一次性赔付你一笔钱，不管你此次大病能否全部用完，保险公司也不追回了。这样，你就可以交付医院的住院押金，不用再紧急的情况下变卖家庭的固定财产，使家庭财产受到损失。,大病保险的保障种类越多越好吗? 答案是否定的！ 第一 保障范围越广，保费就越高。其实95%以上的赔付都出现在癌症、良性脑肿瘤、心肌梗塞等10种重大疾病中，其他很多疾病的发病概率几乎为零。 第二 不同人群有着不同的高发疾病，购买时要看该产品所保的是否有您所属人群的高发疾病。如果一名男性购买的重疾险中许多疾病是针对女性和儿童的，那显然是不当的选