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文档简介
二00六年实习生培训,门诊部,一、申请单书写规范,1术前明确或不明确诊断的疾病申请单: 病史摘要:主要症状时间或发现体 征时间,提供慢性疾病病史。 体检:专科体检阳性辅助检查 诊断:不能用症状或体征或待查,2术后申请单: 病史摘要:患者因“主诉”拟“病”收入院,于时间行手术,现术后一般情况,有无新出现症状。 检查:专科体检 诊断:疾病术后,二、申请单填写注意事项,1项目填写齐全。 2病史摘要,体检与诊断要符合。专科诊断必须有专科体检,慢性病诊断在病史摘要仲要提供原有慢性病诊断及时间。 3要标明诊断部位如“左肾”或“右肾”,已手术的外科病人应在原诊断后面加“术后”。 4不能以症状、体征、待查等代替诊断,对疑诊的病例可用某某病?或排除(除外)某某病。 5要求体检主诉无症状的健康人,检查中无阳性体征发现,其诊断可用“除外某某病”或“体检”;主诉有症状,体检无阳性体征发现,诊断不能用体检。 6实习生填写申请单,带教老师检查后签字或盖印。,三、门诊病历书写规范,首页应询问、填写有无药物过敏史,门诊病历首页书写规范,科 别: 日 期:,门诊复诊病历书写规范,1不同专科疾病就诊: 时间; 主要症状时间或发现体征体征,提供慢性疾病病史; 体检、诊断、处理、签名,同首诊病历。 2同专科疾病就诊: 时间;用药后症状有无好转,有无
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