重症患者营养支持.ppt

1、重症患者的营养支持，湖南省圣职中医院重症医学系彭祝君，目录，1，重症患者为什么要营养支持：发病率高，预后相关营养支持目的2，重症患者营养评价3，重症患者营养支持治疗原则4，肠内营养支持5，肠外营养支持，1，重症患者为什么要营养支持；据报道，营养不良在ICU患者中发生率，营养不良在ICU患者中非常常见，发生率高达40%，发病率及死亡率增加和相关增加。malnutrition is prevalent intensive care unit(ICU)patients，has been reported as being as high as 40% and is associated with i

2、nining，营养不良造成的损害，ICU患者，营养不良，Heyland DK et al，JPEN 200327(5):355-373。需要营养支持治疗，营养不良的结果是营养不良，呼吸功能正常，营养不良，呼吸肌变薄，营养不良的结果是Effects灌注和氧气的目的是维持和改善全身各器官组织的新陈代谢代谢，代谢底物和部分代谢过程的调节需要营养物质。重症患者营养支持目的，1 .维持细胞代谢供应所需的能量和营养气质，组织器官结构和功能。2.调节代谢障碍，调节免疫功能，加强机体抗病能力，影响疾病的发展和结果。3.减少患者纯蛋白的分解，增加合成，改善潜在发生的营养不良状况，预防并发症。起着“药理学营养”的

3、重要作用。ICU患者营养支持治疗的意义，营养支持治疗的意义，Heyland DK et al，JPEN 200327(5):355-373。2，重症患者营养评价，2，营养评价，重症患者营养不良发生率高，营养不良成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，对并发症和病死率产生了影响。在实施营养治疗之前，首先要评估患者的营养状况。临床常用的营养风险评估方法：营养状况传统评价营养主观整体评价(SGA)营养风险评估(NRS-2002)营养不良风险评估微营养评价表(MNA)简单营养精选法(MNA-SF)缺点：普通患者，手术前后应用的营养如果全部为否，则应每周评估一次。如果计划进行大手术，就要制定营养支持计划

4、，防止营养不良的发生。营养评价最终评价(NRS-2002)，营养状态无损伤0分正常状态1分最近3个月体重减少5%，或最近一周饮食生活减少正常需求的50u%中2分的体重在最近2个月内减少5%，或BMI在18.520.5之间。一般情况训练或最近一周内的饮食生活减少到正常需求的2560%体重3分，最近一个月中性体重减少到5%(3个月内15%)或BMI18.5，一般情况受损或最近一周内的饮食生活减少到正常需求的025%，没有疾病严重度0分的正常营养需求轻度髋部骨折1分钟；有慢性病，特别是急性并发症。肝硬化COPO；慢性血液透析糖尿病；肿瘤。中2分钟腹部手术；卒中；重症肺炎；血液系统；恶性肿瘤；重量；3

5、点颅骨损伤；骨髓移植重症监护(APACHE10)，营养状况损伤总分疾病严重程度总分=最终评价总分，营养评价最终评价(NRS-2002)，年龄为70岁时总分标准1=年龄修正总分：总分3分，患者进行营养危险，营养支持节目总分3分，每周进行筛选检查。如果患者计划进行大手术，就要制定营养支持计划，预防与营养相关的危险，还要评分。2011年首次提出了重症患者营养利益评价的NUTRIC分数。一些医院没有进行白细胞介素-6检查，因此提高了NUTRIC分数，改善了NUTRIC分数。*IL-6指标是对中立分数的改进前指标。*6是高分，临床不良预后(病死率、机械通气)和相关，这些患者最有可能得到积极营养治疗的好处

6、。5低分数意味着营养不良的危险低。营养福利评价的意义：可以识别可能营养不良的高风险患者，他们可以通过积极的营养支持降低患者的死亡率水平。3，重症患者营养支持原则，1 .重症患者经常合并代谢障碍和营养不良，需要营养支持。重症患者的营养支持应尽快开始。3.重症患者的营养支持要充分考虑受损的器官耐受性。4.只要胃肠解剖和功能允许，并且可以安全使用，就应该积极采用肠内营养支持。5.由于任何原因胃肠管不能使用或应用不足，必须考虑肠外营养或共同应用肠内营养(PN，PNEN)。6 .重症患者营养支持治疗：充分喂养，允许性低热卡，滋养型喂养？充足的食物仍然是大多数重症患者的主要营养方式，休息能量消耗(REEl

7、):间接能量测定法、热卡公式计算中存在差异，是否足够的食物？存在一定的不确定性，甚至可能导致过度哺乳。容许性低热卡(40%到60%)可以应用于营养不良危险或营养状况良好的人(如肥胖)，肠内营养高度不耐受和代谢指标(如血糖)控制没有理想的人的早期肠内营养。重症患者的急性应激营养支持应掌握“容许性低热卡”原则(2025 KCalkgday)。在应激和代谢状态稳定后，应适当增加能源供应(3035 kcalkgday)。营养型喂养：不仅可以防止肠粘膜功能受损，而且可以大大提高肠内营养耐受性，是一种低容量、低流速的喂养方式。10-20ml/h。大约是目标量的25%。适用于血流动力学不稳定性(如脓毒性休克

8、)、急性胃肠功能损伤(如重症急性胰腺炎)和ARDS的重症患者。每日所需能源的粗略估计：基本代谢：20kcal/kg(84kJ/kg)安静基本值：2530kcal/kg(105126kJ/kg)轻便活动：3040 kcal/kg 2040 kcal/kg蛋白质供应为1.2-2.0 g/kg/日。7 .营养风险低、基础营养状况正常、疾病轻的患者(如NRS-2002 3或NUTRIC分数5):即使不能自行吃，ICU的第一周也不需要特别进行营养治疗。8.高营养风险患者(例如，NRS-2002 5或IL-6的NUTRIC分数为5)或严重营养不良患者：1)，只要能忍受，应在2448小时内尽快实现目标量，并

9、监视补给综合症。2)为了使患者在住院的第一周内从EN中受益，应在4872小时内提供80%的蛋白质和能量目标量。9.应用喂养过程，重症营养实践(起草以李维根教授为主导的工作组)，进食过程，口服摄入3天以上或营养不良危险，血流动力学稳定(MAP65mmHg，LAC4MMHG/L，血管活性药将逐渐减少到NE 0.2UG)。胃肠功能正常或轻微损伤(如AGII等级)早期25ml/h蛋白EN公式，胃肠功能中等损伤(如AGI II-III等级)早期10-15ml/h字典消化EN公式，胃肠功能严重损伤(如AGI II-III等级) EN path *(5分EN耐药分数或3次GRV500ml*)，实际热卡摄入量

10、(7-10天)目标量的60%，继续增加，达到目标量，每天EN耐受评估， ASPEN场外营养实施路径，standards for nutrition support 3360 adult hospitalized patientsj。nutrition in clinical practice . 2010，25 2。维持胃肠功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌迁移，促进肠粘膜恢复。3.有助于改善肝胆功能，没有由于TPN器官应用而引起的肝功能障碍。有利的免疫调节5。经济安全；6.与PN相比，血糖、营养品形状、西大、西大、西功能、西小、竭尽全力、白浦力、比波、西线、肠内营养种、

11、要素式氨基酸组织：爱伦度、比波q8)或万古霉素(警句，125-500mg，q6)，呕吐，腹胀，床头高度确认30，还有5，肠外营养，1986年二月，上海市主题斯女士因急性肠扭转，移除了所有小肠，花序长期无偿生存所需的全静脉营养产品1992年四月八日，历史将记住牙齿日。蔡伟成为世界上第一个完全依赖人工全静脉营养的人。周启思母女的事例也包括在吉尼斯世界纪录大全。，适应证： 1)胃肠功能障碍的重症患者2)因手术或解剖问题被禁止伪装的重症患者3)尚未控制的腹部情况(例如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌(渡边杏进行肠外营养支持):早期恢复阶段，血流动力学尚未稳定，或严重的水电解质和酸碱失衡严重肝功能衰竭，

12、肝性脑病；急性肾功能衰竭有严重的氮血症。严重的高血糖还没有得到控制。应用林爽，肠外营养成分，Text，Text，Text，Text，Text，碳水化合物，脂肪乳剂，复方氨基酸注射液，电解质，维生素，稀有元素，水，碳水化合物，碳水化合物是能量供应的基本物质，可以注入静脉葡萄糖所有组织都可以提供代谢，所需的能量，蛋白质合成代谢所需物质，脑神经系统，红细胞等所需的能量物质，每天需要100克的杨怡。其他乳糖、山梨醇、木糖醇等也可能是能量的来源，代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产乳酸、尿酸，注射量太大，可能会引起乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血症。气体的葡萄糖利用率为0.5g/h/kg，每天最大利用率为750g，但实际使用量为每天200400g，占总热量的50 60%，碳水化合物，3 .葡萄糖的利用要依赖胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能好。重症应激时胰岛素受体和葡萄糖载体(GLUT4)的作用被抑制，氧化代谢障碍和利用受到限制，出现内分泌和代谢障碍，TPN支持需要外源性胰岛素，一般使用情况为每810g 1单位胰岛素。4.过量的热量和葡萄糖补充(overfeeding)增加了CO2的生成，增加了呼吸肌工作、肝脏代谢负担、淤青等。5.推荐意见2:作为葡萄糖场外营养的主要碳水化合物来源，通常占非白质热卡的5060，需要根据糖代谢状态进行调整。(C级)、脂肪、脂肪乳剂是PN牙齿支