跟骨骨折的治疗.ppt

1、跟骨骨折治疗、跟骨骨折、临床常见骨折之一，在全身骨折中占2、胫骨骨折中占60。从高处掉下来时，脚后跟直接接触地面，压缩的情况很多，为了逃离骨折的骨折的数量更少，最近几年车祸发生的数量增加了。跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支撑为基础，解剖了四个小关节为特征，使其在下关节和横关节处能够进行高度的联合和精确的配合，同时，使脚弹性成为构成脚弓的主要成分，缓解振动。跟骨的重要性和骨折复杂性使跟骨骨折(跟骨)牙齿一直受到人们的重视。跟骨骨折的典型致伤机制包括垂直坠落、轴向负荷、距骨下相对静止的跟骨、距骨下表面半管状面部分，包括距骨外侧突，起作用，发生跟骨骨折。跟骨结节和跟骨后关节突连接以及跟骨前后关节突连接形

2、成的角度。正常约为40，Gissanes角是后关节面和跟骨沟中跟骨前突顶点连接之间形成的角度，通常为120145。构成Gissanes角的骨质为厚而强的皮质骨，支撑距骨的外侧突。在侧位片上构成Gissanes角度的密度增加阴影由后关节面的软骨下骨和前关节面的软骨下骨组成。坠落时，外侧突然压缩力，巨骨在Gissanes角度部位起到突然裂开的作用，形成了远视骨折线。Gissanes角度的角度发生了变化，可以清楚地表示与下关节面的不平衡。临床可见关节内骨关节内移动骨折，大部分情况下Gissanes角度较小，可能小于90，主要原因是跟骨丘骨折块的前、下位移和跟骨沟向骨折跖骨角。因此，术中跟骨骨折复位标

3、准应包括吉萨纳角恢复的正常角度。随着对跟骨的Gissanes角和Bohlers角、80年代初以来跟骨骨折解剖、病理解剖学、损伤机制等方面的研究的深入，内部固定器械的持续改进，加上CT对跟骨骨折的观察和分类等，跟骨骨折手术的疗效明显提高，因此越来越受到学者的重视。跟骨骨折理想复位需要恢复跟骨的正常长度、宽度、高度。恢复关节面和骰子关节面的正常关系。还原正常的Gissanes和Bohlers角度。跟骨骨折内固定材料的设计不仅要考虑大部分跟骨骨折复位后的维持，还要考虑后关节面和突如其来的骨折块的理想固定。在国外，很多学者为了可靠地固定跟骨，选择多种跟骨固定板、骨折分型、分型的目的在于对治疗方案的选择

4、和预后的判断。1952年，Essexlopresti提出了接受大多数学者的第一个分区系统。牙齿系统以X线旁边Bhler角和Gissane角的变化以及跟骨体内的“双密度阴影”为分类标准。与跟骨结节骨折及骰子关节相关的骨折等未波及的关节骨折类型：向下关节波及的骨折、按照次骨折线行走(在暴力作用下依赖于逆行团)分为楔形骨折、关节崩溃型骨折等。类型：与跟骨结节骨折和骰子关节相关的骨折，类型：影响下关节的骨折，根据次骨折线(在暴力作用下依赖逆行段)，舌状骨折和关节塌陷型骨折。CT出来后，Sanders分割获得了大部分学者认可。分类为骨折碎片数和管状、枢轴CT碎片后关节面的骨折线移动。类型：所有未置换的关

5、节内骨折；类型：后关节面2片骨折，根据骨折善意位置分为A、B、C三种茄子亚型。类型：伴随中心片段损伤后，分为3片骨折，根据两个骨折善意位置，AB，AC，BC。类型：背面4片骨折或4片以上的骨折。CT分类的优点和缺点是可以准确反映通过后关节面的骨折善意位置和数量。缺点是缺乏对骨折其他重要方面的描述，如脚后跟的高度和宽度、内部翻转-外部翻转、与骰子关节的侵犯等。有时CT扫描不能准确反映跟骨后关节面的矢状面旋转。要避免出现这种问题，必须结合CT和X片进行判断。跟骨骨折治疗，跟骨骨折治疗分为手术和非手术治疗。各种方法的适应证在150年间没有统一的标准，除了治疗目的以外，与处理相关的各方面仍有争议。其治

6、疗目的是恢复跟骨的高度、宽度、脚跟距离和与骰子关节面的解剖关系(Bhler角度、Gissane角度、Perie角度)，实现跟骨的重塑，恢复关节的灵活性。非手术治疗，非手术治疗包括手法复位和固定石膏、简单牵引、加压包扎等，适用于没有移位或小移位的未波及下关节的骨折、局部或全身手术禁忌症的患者。非手术治疗操作比较简单，但大部分不能完全恢复与脚内外弓高度和距离、骰子关节面的解剖关系。(如手法挤压牵引复位，由于挤压力不足，压缩，宽跟骨难以恢复。)这会导致下关节和相邻关节的疼痛、脚后跟内翻、脚后跟宽度等一系列后遗症。手术治疗，Thordarson和Krieger1996年首次对下关节跟骨骨折手术和非手术

7、治疗进行比较，结果显示手术组术后平均功能分数达到867，而不是550牙齿。下关节活动也是手术组20人，非手术组17人，但在最大活动限度伴随疼痛的比例上，非手术组只有100人，手术组只有25人。根据对跟骨骨折生物力学及病理机制的进一步研究，认为这种骨折，尤其是影响下关节的骨折手术更为恰当。手术治疗的具体方法包括复位和骨针固定、外固定架、关节融合术、切口复位内固定(ORIF)和微创技术。其中，切口复位内固定已成为下关节骨折波及的主要治疗方法，其疗效在多心的大型临床试验中得到确认，复位和骨针固定，复位和骨针固定主要适用于舌象骨折及部分关节压缩型骨折。牙齿方法操作简单，容易掌握，外伤少，成本低。对于雪

8、上骨折，科举的大部分学者使用了扭转复位和固定常客，固定不太牢固，需要在手术后固定在石膏支架外。(威廉莎士比亚，)，一根3毫米Krschner电线从跟骨外侧插入，牙齿Krschner电线插入舌状骨折块，移动后面向关节前部的下边缘。如果第一根Khirschner电线指向关节面，则第二根Khirschner电线或导向针必须指向移动关节面的下方。验证Krschner电线是否位于理想位置时，将第一根粗Krschner针应用为重置工具，开始重置。重置包括四个步骤。第一步是打开骨折块之间的骨折端，消除摩擦。第二步是脚跟的底部有两个拇指，靠近跟骨中心骨折平面，一只手放在第一个Krschner电线上，另一只放在

9、前脚上。(阿尔伯特爱因斯坦，美国电视电视剧，体育运动)两种拇指在把前脚向脚趾按压的时候，以及在把Krschner针推到一侧，抬起骨折街区的正面时，都起到杠杆的作用。第三步是向Krschner销添加力，以便置换的后关节面骨折块向内设置为总负载距离转动或后关节面的内部部分。第四步是重置者用手掌挤压脚跟，按骨外墙。挤压鞋跟，应用棉棒等工具或压迫装置，有助于重置跟骨宽度。跟骨外壁被挤压时，可以感觉到明显的扭曲。外固定支架，外固定支架具有严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织损伤的骨折，术后早期负荷可在下关节分离的优点。承受重负载时不在下关节面施加压力，实现保护断后关节面的目的。约翰f肯尼迪，美国电视电视剧

10、(Northern Exposure)，早期体重对恢复周围软组织非常重要，可以减少脚跟和相邻软组织的轻负重疼痛和肺萎缩的后遗症。，距离关节融合术，距离关节融合术，距离下关节波及的严重粉碎性骨折，这种骨折，后关节面破坏，软骨损伤，技术和生物学上都无法达到完全的解剖复位。一些学者认为，ORIF术后进行牙齿手术不仅可以解决腓肠肌松弛或痉挛、相邻关节关节炎等后遗症，还可以通过解剖上的部分复位轻松实施距离融合术。另外，一些学者认为保守治疗后早期行和距离关节融合术牙齿更适合这种骨折，原因是在关节早期形成骨强直，可以更快地恢复脚的功能，同时避免两次手术的痛苦。跟骨外侧延迟“l”形切口。根据关节内跟骨骨折切开

11、复位方法，逐步通过骨折复位恢复跟骨的高度和宽度。自体髂骨骨例行应用，对所有脚应用松质骨充填，移植到胫骨。(威廉莎士比亚，哈姆雷特)应用高速磨去骨折团关节面的软骨和软骨下骨。然后，用2毫米直径的一个导针从脚跟侧向脚背前插入，穿过距离和关节。(David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，直径)在透视下，使用7毫米直径的空心螺钉沿导针钻至固定距离下的关节。我认为与下关节的融合不是通过加压固定，而是广泛出血的松质骨面有助于与下关节面的骨融合。下关节骨移植融合不需要用两个螺钉固定，以控制下关节处的旋转。ORIF (ORIF)、对结构化外科医生创伤和骨折愈合的深入了解、生物

12、学和生物力学快速发展、切口减少和内部固定(ORIF)方法在临床上应用越来越广泛。ORIF的手术指征为：(1)关节内骨折和相关关节移动1毫米。(2)关节外骨折发生位置异常，缩短，跟骨扩大(外翻10或内翻5)周围软组织损伤合并或合并渡边杏，保守治疗和杠杆复位无效。ORIF的方法和内部固定设备有张力带、Y型或H型钢板块加螺钉、U型螺钉直接固定等多种。其中钢板上粘贴螺丝的内部固定方法最为常见。选择手术时间，跟骨骨折后手术时间很重要。各种手术时机各有优缺点。1.急诊手术：(在出现紧张性水泡之前)费马内兹和科埃拉的优点：骨折界限明确，复位准确度高，住院时间短。缺点：手术出血多，皮肤准备不好，容易发生伤口感

13、染。注：受伤后应尽快进行手术，最好在出现严重肿胀或紧张性水泡之前进行手术。可以减少术后肿胀、愈合困难、伤口感染等伤口并发症。牙齿时期的选择是对骨骼和骨骼严重的粉碎性骨折，骨折后早期患者进行诊疗。2.受伤后37天：优点：有紧急手术和紧急延迟手术时间的优点缺点：牙齿紧急手术和紧急延迟手术时间少的缺点。注意点：要加快肿胀的消退，并想办法保持跟骨缩短后的皮肤张力。3.紧急延迟：受伤后12周优势：部分手术线明显，出血少，感染机会小的缺点：跟骨骨折发生跟骨缩短和高度减少，手术中与部位发生皮肤合同程度的痉挛，在骨折复位后可能发生相对皮肤缺损，注意点：应保持骨头减少后的外部皮肤张力。4.晚期手术：手术方法，1

14、 .内侧方法2。内外联合方法3。外侧方法：保护“L”型跟骨外侧切口，非肠神经和腓骨肠，短肌腱。暴露距离下降和骰子关节。利用骨膜剥离器扭转坍塌翻转的关节面，矫正内翻内壁。自体松质骨移植。在解剖型钢板内固定。1手术时间：受伤后3周内出现皮肤皱纹。2手术方法：图3手术要点：注意保护皮瓣，暴露在下关节后，用3根凯西针插入外侧踝关节，骨头和第五根胫骨基底，不要停留在皮瓣上。注意在下关节表面的平整和高度恢复。注意跟骨宽度的恢复。食骨与否还存在争议，可以不食骨地进行。钢板固定，螺钉指向负载距离转动。跟骨前骨折，钢板应固定在骰子骨上。改善延长的跟骨外“L”型切口(Gould，1984):可以最大限度地减少腓肠

15、肌炎、皮瓣血闭塞、腓肠神经损伤等并发症。1，适应症：A受伤后21，3周的旧骨折。b载波距离突或粗骨折块的广泛粉碎。c舌骨折块或关节压缩骨折块位，从距骨下向外流出，位于距骨外侧。d和骰子关节的移动骨折。e关节可压缩性骨折内部切口中无法完成重置的骨折。f特别适用于“Blow out Fractures”(5个骨折块/3个关节)和下关节破碎骨折。g外部柱的骨折。止血带控制手术，方便手术中对骨折部位的良好暴露。切割的垂直部分始于外部踝部5厘米、位跟腱前边缘或腓骨后边缘与跟腱后边缘连接的中点。切口水平下降到脚背皮肤与足底皮肤相交的点，下降到第五脚趾纪宁附近的LCM。在切口的纵向部分，腓骨长皮神经位于踝部

16、后方约1-1.5厘米步行的长根的后侧，腓骨腱分开外踝和非长皮神经，生活在中间。在外踝末端和第五趾基底的连接处，切口远侧的交点也是王丢脸神经的行点。为此，牙齿切口的近侧和远侧暴露时，应避免钝性分离、暴露、损伤，如果不小心切断，可能会成为疼痛性神经瘤的原因。非服装皮神经显露和保护后，传记刀紧贴跟骨外壁，脾腱鞘深处，皮肤等软组织向上剥开，切口远端腓骨长端肌腱的肌腱鞘消失，腓骨短肌腱在第五趾骨基停止，腓骨长肌腱转向跖。要避免损伤或切断肌腱。在跟骨的外壁上，可以继续尖锐的上皮，切开切口上的腓骨肌肉下支架、侧方韧带、脚跟韧带，露出后关节面，明显地露出后关节面的整个后半部分和外表面。(David aser，

17、Northern Exposure(美国电视电视剧)，关节)在大多数情况下，可以满足内部固定重设的要求。一般来说，最好不要再暴露。最好影响跟骨的血液供应，引起骨折愈合困难或跟骨坏死。少数情况下，需要露出跟骨前关节面时，可以尖锐地切断异见韧带和跟骨间韧带。切口的解剖离骰子关节露出来很远。例如没有骰子关节和脱位，不要剪骰子背部韧带。用3个22.5毫米Khirschner针作为切口皮瓣，用“无接触”牵引技术保持切口的暴露。第一根Khirschner电线将腓骨肌腱与切口、上演皮板等软组织一起向上抬起，穿过腓骨端，或垂直穿过腓骨端，向上弯曲Khirschner针，继续拉动上面的软组织。第二根kirsch

18、ner电线远离骨头外部的颈部。第三根Krischner电线穿透了骰子骨头。这样可以更好地保持下关节的暴露。重置跟骨骨折时，可以将窄的Homans钩或椎板钩应用于跟骨前突，提高跟骨前和骰子关节的暴露。可以将深钩放在下关节后面，以改善该部分的曝光。为了取得较好的林爽治疗效果，必须重视以下方面的恢复：恢复Gissan角度的关键是向前倾斜和下沉，然后正确重置关节面。B ohler角的恢复是复位和下沉缩短的跟骨粗骨折块后关键的关键。从下关节面恢复解剖学关系可以正确复位直视的关节内骨折块。跟骨潮湿的缩短恢复关键是向后拉跟骨粗骨折块。跟骨体宽的恢复关键是抬高后关节面，然后向外膨胀的外侧向内挤压，纠正跟骨轴的外变角。跟骨高度的恢复在于跟骨粗骨折块的复位和后关节面的上升。从骨头的倾斜角度减少消失的矫正是重置和提高跟骨丘的关键。与固定骨折复位同时，要重视脚跟关节和骰子关节脱位的复位固定。术后处理：术后常规抗生素710天。术后不做外部固定。抬起脚，抬起3天，手术后24小时开始脚趾手动活动。开始48小时脚趾和脚踝的主动活动，逐渐加强。术后4872小时拔下引流物。完全重量在