危重新生儿呼吸分级管理.ppt

1、危重新生儿呼吸分级管理之非侵袭性呼吸支持王来栓复旦大学附属儿科医院,1972年如何抢救1kg重的早产儿,三胞胎出生：体重分别是880g, 1100g, 1280g 当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队 没有呼吸机等呼吸支持设备 主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？ 1100g的那个 这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧 第二天三个全部死亡,2007年如何抢救1kg重的早产儿,患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备 复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训 呼吸机也都处于备用状态 各种静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备 基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗

2、症,不同国家新生儿死亡率比较(1950-2010),过去半个世纪是呼吸支持的世纪！,1960s - NICU (新生儿重症监护病房建立) 1990s - 肺表面活性物质 - 产前地塞米松使用 - 高频通气 - 一氧化氮吸入 2000s -新法复苏，触发机械通气 - ECMO,呼吸支持的发展(50年来),无呼吸支持阶段（最早） 无创呼吸支持阶段 简易有创呼吸支持阶段 现代无创呼吸支持阶段 优化的呼吸管理阶段 个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近） 。,NICU有创和无创通气使用情况变化趋势,无创通气,呼吸治疗方法的演变和延伸,器官支持治疗,器官替代治疗,器官替换治疗,机械通气:无创和有创,ECMO

3、，干细胞治疗BPD,肺移植/心肺联合移植,21世纪新生儿医学挑战,PVL、IVH ROP BPD NEC,Why? What? When? How? Where? ?,无创呼吸支持？,有创？无创呼吸支持？,生理性呼吸 非侵袭性呼吸支持（有创的）： Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial airway 侵袭性呼吸支持（有创的）,没有无创的呼吸支持，只是有创的结局和程度不同,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Bost

4、on Respiratory Care,呼吸支持设备,O2,O2,O2,Hb（载体）,O2,O2,供氧过程 （呼吸系统、动静脉、毛细血管）,利用氧,1,1,1,呼吸中枢(发号施令),肺（氧合，O2）,肺（换气，CO2）,心脏 (输油 管道),团队协作，各司其职,正常的呼吸功能调节,脑干呼吸中枢：启动节律呼吸，控制呼吸节律和深度 正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩主动耗能过程，呼气时为被动过程 安静或活动状态下通过交感/副交感神经张力的平衡 精准调节呼吸节律和频率 呼吸系统通过二氧化碳张力的调节反馈作用于呼吸中枢 二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素 （脑血管又存

5、在自主调节功能）,呼吸支持的分类,肺部原发 疾病-対因治疗 举例： 肺外疾病的呼吸支持-对症治疗 （为救治原发性提供时间和可能） 举例：,呼吸支持适应症,呼吸系统本身疾病,RDS MAS 重症肺炎 膈疝 。 对症/対因治疗 机械通气是目的,呼吸系统之外病变,中枢性呼吸衰竭 复杂先天性心脏病 手术中 脓毒血症 。 对症治疗（为治疗原发病赢得时间和机会） 机械通气是手段,吸入氧浓度,吸气 峰压,吸气 末压,吸呼 比值,流量,平均 气道压,氧合,呼吸支持氧合功能的实现,每分 通气量,二氧化碳排出,潮气量,阻力,时间 常数,顺应性,压力 梯度,呼吸频率,吸气 时间,呼气 时间,吸呼 比,吸气 末压,吸

6、气 峰压,Open the lung and keep the lung open,呼吸支持通气功能之实现,呼吸支持目标（无论是无创或有创）,呼吸机使用的目标 支持氧的输送(氧合)和二氧化碳的排出(通气) 防止呼吸机叠加（导致）损伤， 减少（避免）已有的肺损伤 气压伤 容量伤 生物伤 插管伤 促进正常肺发育 使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机,新生儿呼吸支持观念的改变？（呼吸支持可以治病也可致病）,肺保护性通气策略 现在注重多脏器保护 肺保护性通气策略 脑保护性通气策略 重要脏器保护性通气策略 实施个性化的机械通气策略,单个病人呼吸支持的连续性(序贯呼吸支持),出生复苏 T-组合,侵袭性机械通气

7、,CPAP非侵袭性通气,鼻塞高流量 非侵袭性通气,低流量氧疗,26周，540g早产儿NICU60天内 有创和无创呼吸支持的组合使用,呼吸支持方法和阶段性（分级管理）,疾病好转， 损伤也减轻,疾病恶化， 损伤也加重,呼吸支持目的的统一性： 氧合和通气最大化，损伤最小化,治病 最大化,致病 最小化,同一目的下的方法选择是艺术（难点）,疾病好转， 损伤也减轻,疾病恶化， 损伤也加重,同一目的下方法选择：目的和方法的统一,早产儿RDS 无创-常频-高频 高频-常频-无创 常频-高频-无创 常频-无创-高频 高频-无创-常频,目的 改善RDS患儿氧合和通气（最大化） + 保护肺和其他脏器（损伤最小化）

8、（伪命题）,同一目的下方法选择：目的和方法的统一,单选：飞机，火车，汽车 自行车，步行 多选：飞机-汽车-步行 火车-汽车-步行 飞机-火车-自行车 汽车-飞机-火车 。,目的 最短时间最省钱的方法 上海-南阳 (伪命题),为什么要无创（非侵袭性）呼吸支持？,侵袭性呼吸支持是有创的（致病性大） 非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小） 假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支持的效果，那么有创呼吸支持还需要用吗？ 要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效或相似效果，同时副作用（致病性）更低。,同一目的下的方法选择是艺术（难点）,疾病好转， 损伤也减轻,疾病恶化， 损伤也加重,呼吸支持方法和阶段

9、性（分级管理）,早期使用无创呼吸支持 减少有创呼吸支持使用,尽早转换无创呼吸支持 减少有创呼吸支持使用,无创呼吸损伤小,有创呼吸损伤大,非侵袭性呼吸支持,可变气道压,稳定气道压,CPAP,鼻导管,可变气流CPAP,持续气流CPAP,气泡CPAP,传统CPAP,高流量,低流量,nHFV,nBIPAP,nIPPV nSIPPV,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Interfaces for Non-Invasive （非侵袭性呼吸支持界面） High-Flow Cannula （高流量导管） NP Tube （鼻塞导管） Prongs （鼻塞

10、） Long prong （长鼻塞） Bi-Nasal Prongs （双鼻塞） Nasal Mask （鼻罩）,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-In

11、vasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Case report Oral continuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant, H R Carlisle, C O F Kamlin, L S Owen, P G Davis, C J Morley; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2010;95:F142F143doi:10.1136/ad

12、c.2009.170084,37,NIPPV的优缺点（所有无创呼吸）,优 点 保留气道加温、湿化和免疫功能 避免有创通气并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 减少或避免VAP的发生 保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受，易撤机 可间断使用，家庭使用和长期使用 减少ICU费用及住院费用,缺 点 吸气相压力较低 不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸 胃肠胀气 面部损伤 不便于气道分泌物引流 加温、加湿、FiO2调节不充分,38,NIPPV的并发症（并非无创）,气压伤； 血液动力学不稳定； 吞气症； 胃内容物的吸入； 通气不足需气管插管。,39,NIPPV的禁忌证,心跳、呼吸骤停者 气胸 血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常） 需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征） 非CO2储留引起的意识障碍者 近期面部及上气道手术、创伤或畸形者,病人,基础医学,循证医学,基因，分子，细胞,RCT，Cohort Study, Case-control研究结果,病理生理机制,病因、诊断、治疗、预后,微