冠状动脉硬化性心脏病防治策略.ppt

1、冠状动脉硬化性心脏病防治策略,解放军总医院 刘秀云,因心脏病不幸逝世的明星,2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效,因心脏病不幸逝世的明星,2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世 ,因心脏病不幸逝世的明星,2005年7月2日在四渡赤水、开国大典、重庆谈判等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁,冠心病是人类的“第一杀手”,我国每年有260万人死于心血管疾病 每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命,认识心脏、冠状动脉,心脏=人体强而有力的泵 冠状动脉=心脏的氧气

2、和养料的输送通路,认识冠心病的危险因素！,遗传,什么是冠心病,冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死,也称缺血性心脏病。,粥样硬化斑块,冠状动脉 闭塞的位置,血管闭塞的原因,动脉粥样硬化斑块是造成血管闭塞的首要原因 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块 斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢 斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断,LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂

3、不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,LDL-C在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等阶段均起重要作用，而吸烟“功不可没”！,冠心病是怎么发生的,动脉粥样硬化斑块有两种：,不稳定斑块：“皮薄馅大”， 容易破裂,稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂,冠心病、心绞痛,心肌梗死、猝死,斑块破裂形成血栓， 闭塞血管,血管狭窄,冠心病有哪

4、些类型？,无症状心肌缺血,稳定心绞痛,不稳定心绞痛,冠心病的主要症状,心绞痛(心肌缺血综合征） 胸痛：常为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至颈部及手臂。 心肌梗死 胸痛 气促，出汗 头晕、恶心、呕吐 心律失常、心悸 猝死 猝死是指未能预期到的突然死亡,诊断冠心病的方法,常规诊断方法 临床诊断 危险因素 典型症状：胸闷、胸痛、气促等 心电图、24心电图、心脏超声等检查 运动负荷试验,介入诊断方法 确诊 冠脉造影 冠脉增强CT及血管重建 心肌核素检查,急性冠脉综合症,不稳定型心绞痛（US） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 猝死,慢性冠脉综合症,稳定型心绞

5、痛 冠脉正常的心绞痛（如X综合症） 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,稳定型心绞痛,定义: 稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、缺血与缺氧的临床综合症。 本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。,稳定型心绞痛的临床表现,（一）症状 心绞痛以发作性胸痛为主要症状，疼痛的特点为： 1、部位 主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2、性质 胸痛常为压迫、发闷

6、或紧缩性，也可有烧灼感，偶尔伴有濒死的恐惧感。,稳定型心绞痛的临床表现,3、诱因 发作常由于体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生在劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。 4、持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，也可一日发作数次。 5、缓解方式 一般在停止原来的诱发症状的活动后即可缓解；舍下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。,稳定型心绞痛的临床表现,（二）体征 平时一般无异常体征。心绞痛在发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷汗，有时可以出现第四或第三心音奔马律。心尖部可有暂时性收缩期杂音，是乳

7、头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。,稳定型心绞痛的防治,治疗原则： 是改善管状动脉的血供和降低心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。 （一）发作时的治疗 1、休息 发作时立即休息，一般在患者停止活动后症状即可消除。 2、药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂 常用的药物是硝酸甘油可用0.3-0.6mg，置于舌下含化，1-2分钟开始起作用，约半个小时候作用消失；硝酸异酸梨酯可用5-10mg，舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。,稳定型心绞痛的防治,（二）缓解期治疗 1、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合用药；常用药物: （

8、1） 受体阻滞剂：常用药制剂是美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。 （2）硝酸酯制剂：常用药制剂是硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。 （3）钙通道阻滞剂：常用药制剂是维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等。 （4）中医中药治疗 ：目前以“活血通络”、“芳香温通”如通心络等最为常用。,稳定型心绞痛的防治,2、介入治疗 适应症： （1）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，冠脉造影显示血管狭窄75%。 （2）有轻型心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著。 （3）介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。,稳定型心绞痛的防治,（4）急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病12-24小时以内，并且有严重的

9、心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI。 （5）主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。 （6）不稳定心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低1mm、持续时间20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。,稳定型心绞痛的防治,3、外科手术治疗 本手术主要适应于： 左冠状动脉主干病变狭窄50%;左前降肢和回旋支近端狭窄70%;冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50%;稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。,不稳定型心绞痛（UA）,不稳定型心绞痛定义

10、 冠心病中除上述典型的稳定型劳累性心绞痛之外，心肌缺血引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，除变异性心绞痛具有短暂的ST段抬高的特异性心电图变化仍为临床所保留外，其他如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息型心绞痛、梗死型心绞痛等，目前已趋向统称为不稳定型心绞痛。,不稳定型心绞痛发病机制,与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。,不稳定型心绞痛临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但是具有以下特

11、点： 1、原为稳定型心绞痛，在1月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸甘油不能缓解。 2、1个月之内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。 3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。,不稳定型心绞痛临床表现,此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛的防治,不稳定型心绞痛病情发展难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危险组患者应立即住院。 （一）一般处理 卧床休息1-3天，床旁24小时心电图监测，对症治疗，如有必要应重复检测心肌坏死标记物。,

12、不稳定型心绞痛的防治,（二）缓解疼痛 本型心绞痛单次含化或吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注，以10g/min开始，每3-5分钟增加10g/min，直至症状缓解或出现血压下降。 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。,不稳定型心绞痛的防治,（三）抗凝（抗栓） 阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子肝素）是不稳定型心绞痛重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。,不稳定型心绞痛的防治,（四）其它 对于个别病情严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST1mm，持续时间20min，或心肌钙蛋白升高者，在

13、有条件的医院可以行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。,高血压如何导致冠心病？,高血压加速心脏动脉粥样硬化的进程，同时使心脏的需氧量增加 发生动脉粥样硬化的心脏血管管腔变窄，血流变细或中断，引发心绞痛、心肌梗死,管腔变窄,闭塞,高血压是“隐形杀手”,高血压通常没有特别明显的症状， 即使有轻度不适，病人的主观感 觉与血压升高的程度并不一致， 由于症状不明显，很多高血压病 人明知自己有高血压也不进行治疗 多数高血压悄然起病，直到引起严重的心脑血管损害才被发现和重视,降压治疗带来的益处,收缩压每下降2-5毫米汞柱,脑卒中死亡,614,冠心病死亡,49,37,总死亡率,2003，JNC7,糖尿病与冠心病,糖

14、尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高24倍 无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来810年发生心肌梗死的危险高达 20,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险,高胆固醇血症是重要危险因素,高胆固醇增加冠心病和中风危险 美国一项研究发现，总胆固醇高于300mg/dL(7.77mmol/L)者，90可发生冠心病 亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25,赵水平临床血脂100问第32，33页 Int J Epidemiol. 2003;32:563-572,降胆固醇治疗可防止发病,降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑

15、卒中发生,“坏”胆固醇 LDL-C,降胆固醇治疗前 LDL-C多,降胆固醇治疗后 LDL-C少,降胆固醇治疗可防止急性事件,降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生,降胆固醇治疗前 斑块易破裂形成血栓,降胆固醇治疗后 斑块变得稳定,降胆固醇治疗减少心脑血管疾病发生,胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2 最近许多研究发现，降胆固醇治疗可减少脑卒中的发生,血脂异常防治指南1997,保护内皮功能 抑制斑块形成,降脂抗凝：心脑血管防治的主要途径,防止斑块破裂 抑制血栓形成,阿司匹林,AHA/ACC,Circulation,2006.5,他汀

16、类,防止心脑 血管事件,抑制动脉粥样硬化形成,“通心络+阿司匹林+他汀类为心脑血管病防治的金三角方案。 研究表明，通心络能够抗凝，抑制血栓形成，减少阿司匹林的抵抗；同时能协助他汀降脂、抗炎。三药合用具有协同增效的作用”,中山大学第一医院高血压血管病科主任 中国医师协会中西医结合医师分会 高血压血管病专家委员会主任委员 陶军教授,第十届国际络病学大会,注：与治疗前相比*P0.05，*P0.01，*P0.00l；与对照组相比#P0.05,通心络、他汀、阿司匹林联合应用,两组患者治疗前后血清CRP浓度(xs，mg/L),66例不稳定型心绞痛患者随机分为对照组(34例)口服阿司匹林、氟伐他汀、美托洛尔

17、或地尔硫卓，通心络组(32例) 在上述治疗的基础上加服通心络胶囊，疗程8周。结果 两组患者血清C反应蛋白(CRP )浓度均明显低于治疗前，其中，在治疗2周后，三药联合组明显低于阿司匹林与氟伐他汀合用组。,巢为农.中国血液流变学杂志,2008.18(3):357-358,“金三角”降低CRP明显优于阿司匹林他汀,76例慢性稳定性心绞痛患者,随机分为通心络常规西药组（通心络胶囊辛伐他汀、阿斯匹林等）,常规西药组（辛伐他汀阿斯匹林等），疗程4周 结果：通心络常规西药组组心电图总有效率71.18%,优于常规西药组48.64%(P0.05)。,注:治疗前后比,*P0.05,*P0.01;2组治疗后比,P

18、0.01。,王亚青. 南京中医药大学学报.2007,23（6）:401-402,注:与对照组相比,2=4.25,*P0.05。,联合治疗对心绞痛发作情况比较(-xs),联合治疗对心电图疗效比较（例）,“金三角”改善心电图与心绞痛明显优于 阿司匹林他汀,通心络、他汀、阿司匹林联合应用,“金三角”明显改善PCI长期预后优于阿司匹林他汀,无论PCI组还是药物组，加用通心络后均能明显提高无症状生存率，减少心血管事件发生率及心绞痛住院率，均P0.05。,PCI组：常规治疗组（ASA+STT等）（32例） 常规治疗通心络组（32例） 药物组：常规药物治疗组（ASA+STT等）（32） 常规药物治疗通心络组（32例） 随访：PCI组627月，药物组728月,高传玉等.河北医药,2007,29(5):388389.,通心络、他汀、阿司匹林联合应用,健康生活方式,总结,冠心病可防可治 了解危险因素，从源头遏制冠心病 遵从医嘱，使治疗达标,通心络、万爽力联合治疗缺血性心脏病病例分享,解放军总医院 刘秀云,病例分享,患者，女性，70岁 冠心病史: 8年前因反复发作劳力性胸闷，冠脉造影检查提示三支病变，前降支狭窄90%，左旋支90%，右冠状动脉80%，行CABG术，3支桥血管，术后症状缓解，一直服用依姆多、雅施达、倍他乐克、阿司匹