儿童严重高钠血症的病因及治疗---王 颖.ppt

1、儿童严重高钠血症的 病因及治疗,定义, 高钠血症是一种严重的水电解质平 衡紊乱的机体状态； 血清钠离子浓度大于145 mmol/ L ,并伴有血浆渗透压的升高。 北京大学第一医院儿科 王颖,发病率 美国：ICU 住院患者高钠血症发病率 约为2% , 高于普通住院患者,危重病 合并急性高钠血症的病死率达42% 75%。 国内：ICU 患者高钠血症发生率达 9.5%16.6% ,危重病合并高钠血症 者病死率达78.7% 81.5%。 后果严重 高钠血症症状的观察和治疗都比较 复杂,治疗不当会造成严重后果。 由于高钠血症可加重脑损害和其他 脏器的功能障碍， 因此高钠血症的致残率也很高,很多 患者遗留

2、永久性神经功能损坏。,血钠增高，病死率增加 严重高钠血症(血清钠160 mmol/ L)是死亡 率增加的独立危险因素 患者出现高钠血症后,急性生理和慢性健康 评分(APACHE ) 明显升高,提示患者病 情出现恶化, 血钠在150159 mmol/ L时, 病死率为34 % ; 当血钠160 mmol/ L 时,病死率增至95 % 高钠血症的发病机制 根本原因：体液总量与体内钠的总量 相比相对缺乏, 体液呈高渗状态,水稳态 正常情况下：机体主要通过口渴反射 维持水的摄入和排出的平衡 可能引起口渴反射的机制： 对血管容量减少的反应 对血清渗透压的反应 高钠血症的常见原因 肾外低张液体丢失过多 烧

3、伤、高热、呼吸机辅助通气治 疗过程中的不显性失水; 呕吐、腹泻、通过胃管或胃肠造 瘘管引流等引起胃肠源性液体丢失过 多。,盐稳态 由肾脏通过调节尿钠的浓度、钠的摄 入和排出平衡而维持。 主要机制： 下丘脑分泌抗利尿激素(ADH)调节 醛固酮的调节 肾浓缩功能障碍 中枢性尿崩症: 头部创伤、神经外科手术、缺氧性脑 病等, 使下丘脑神经垂体系统受损； 大量使用脱水剂、利尿剂： 脑水肿降颅压 糖尿病引起的渗透性利尿，尿量过多 患者不能自由摄水 危重病患者精神障碍时对口渴缺 乏应有的饮水行为; 头部外伤、神经外科手术后、缺 氧性脑病等为防治脑水肿而限制液体; 插管、使用镇静药物或神经功能 障碍患者不能

4、有意识地补偿过度丢失 的体液。,医源性钠输入过多, ,高钠血症的临床表现,心肺复苏时多次输入碳酸氢钠； 经由鼻胃管给予高钠膳食； 过多输入3% 的高张盐液等; ICU 脓毒症、创伤、烧伤等患者多 数需要补充大量的等张液体, 也可能 会导致高钠血症。 高渗血症血渗透压水平 与临床表现的关系,血浆渗透压水平 （mmol L） 294298,临床症状与体征 口渴,29931 314329 330 350,黏膜干燥 虚 脱 、皮 肤 苍 白 定向障碍 呆 滞 、狂 躁 、昏 迷 （中国实用儿科志，1995，10（3）：143）, 高热、皮肤粘膜干燥、口渴、头痛、嗜睡、 易激惹、腱反射亢进、肌张力增高、

5、肌无力、 脑膜刺激征、惊厥、昏迷、呼吸肌麻痹，严 重者出现血容量不足、循环衰竭。 症状的程度与血钠浓度上升的速度和程度正 相关。 脑出血是高钠血症最严重的后果，脑出血最 可能引发惊厥发作与昏迷。 高钠血症的治疗, ,首要问题去除高钠血症的原因 停止胃肠液体的丢失, 控制发热、高血糖症、糖尿病, 处理烧伤, 积极治疗头部创伤后中枢性尿崩症和肾性 尿崩症, 有计划地使用襻利尿剂, 纠正高盐饮食等。,补液途径 对稳定、无症状的患者,口服补液或鼻饲 都是有效和安全的。,补充液体种类 对补充液体种类一般有以下两种观点： 补充低张液体,补充等张液体 危重患者救治时往往难以采用口服或经 鼻胃管补液, 一般靠

6、静脉补充。,补充低张液体,各种液体含钠量及其在体内细胞外液中,的分布见下表。 该观点认为高钠血症是因为失水多于失 钠, 可由净水丢失或低张盐丢失增加引起。 所以, 应该补充低张液。 包括蒸馏水及质量分数分别为5% 的葡 萄糖(GS)、0.2% 的氯化钠( 0.2%NaCl, 1/4 张) 和0.45% 的NaCl(1/2 张)。,补充低张液体 所输液体的张力越低, 输液速度就应越 慢, 以防出现脑水肿。 绝对不能快速补充低张液体；高钠血 症的治疗中下降速度过快同样会引起 严重的神经系统损害。中央性脑桥髓 鞘破坏（CPM）、脑水肿则与快速纠 正低钠血症有关。 液体补充 低血容量患者用生理盐水或5

7、 %右旋糖酐加 0.45 %的盐水使细胞外液容量恢复正常,； 避免使用葡萄糖,因为这会使血钠浓度快速下降。 纠正高钠血症需要的水分量用以下公式计算： 缺水量（L）06体 重（kg）1140 （mmolL）血钠实测值（mmolL） 2005年美国心脏学会AHA心肺复苏与心血管急救,补充等张液体 增加钠排泄和防止脑水肿的角度建议 使用等渗液体。 水的丢失可以引起高渗性脱水, 而由 此引起的血液循环量的减少, 可使尿 钠分泌降低, 血钠进一步增高, 因此补 充的循环血量可增加尿钠分泌。 液体补充 危重症患儿不论单纯失水型或高渗脱 水型，在循环衰竭的时候，都应当先 以等渗的生理盐水扩充血容量。 补液速

8、度在恢复循环功能早期宜快， 一旦组织灌注充足， 循环状态改善后 再根据血钠监测情况逐步调低液体张 力，并放慢补液速度，,纠正高血钠的速度, ,控制血钠下降的速度在0.5-1.0mmol/L/h 24小时内下降幅度12mmol/L 完全纠正高钠应在4872 h完成 适当补充钾与其他电解质,液体张力的选择, 导致高钠血症的病因不同，治疗方法 各异，液体张力的选择也不一样。 单纯水的补充可经胃肠道，不可静脉 输注。短时间大量水的补充，可能出 现血容量扩大和肺水肿。 血钠下降速度的严格掌握比选择何种 液体更重要。,严重高钠、治疗困难 血钠离子浓度160 mmol/L 时,特别是原 发或继发中枢神经系统

9、损害的患者,因其 实质是一种神经源性高渗透压病,随病情 恶化血纳进行性升高,且难以纠正,仅通 过常规方法救治患者非常困难。 连续性血液净化(CBP) 治疗高钠血症 CBP 是指所有连续、缓慢清除溶质和 水分的治疗方式的总称。 是多种危重病救治中必备的一项辅助 治疗手段,尤其在严重电解质紊乱的治 疗中往往能起到立竿见影的效果, 具有补液方便、内环境和水电解质平 衡控制较好、血流动力学稳定、改善 气体交换参数等优点。,治疗矛盾 纠正高钠血症与控制颅内高压治疗措施 上存在矛盾； 补液量不足,不能纠正血浆高渗透压状态, 短时间内大量快速补液,可造成稀释性酸 中毒,稀释性低血钾; 补液过多、过快可诱发心力衰竭, 严重高钠血症治疗效果并不理想。 总结 高钠血症的治疗以纠正原发病为主； 液体治疗要根据原发病和高钠血症的 原因选择； 治疗过程中要反复进行血钠检查以评