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1、如何克服心衰全程管理障碍？从心衰管理面临的结构性问题入手,2019 ESC 心衰热点内容,心衰管理中面临的结构性问题：需要克服诸多障碍,住院阶段,过渡性住院-门诊,开始时机,依从性问题,心衰管理中面临的结构性问题：需要克服诸多障碍,住院阶段,过渡性住院-门诊,开始时机,依从性问题,心衰是一种慢性进行性加重的疾病,事件*发生,慢性心衰疾病进程,并发症 发生率,心衰长期随访,住院 阶段,出院 阶段,出院后早期阶段 （前3个月）,生存率 逐渐降低,Ahmed et al. Am Heart J 2006;151:44450; Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;

2、96:11G17G Gheorghiade 16:1506,随着病程增加，心衰患者死亡及住院风险增加,CV死亡或心衰住院风险,CV死亡风险,心衰住院风险,European Journal of Heart Failure ( 2017 ) 19 ( Suppl. S1 ), 225,HF住院治疗与不良预后相关,60天,1年,5年,3.8%院内死亡,3050%死亡或再入院,2030%1年后死亡,4050%5年死亡,1.Maggioni et al.,Eur J Heart Fail 2010 2.Dickstein et al.,Eur Heart J 2008 3.Chen et al.,JA

3、MA 2011 4.Loehr et al.,Am J Cardiol 2008 5.Roger et al.,Circulation 2012,数据来自欧洲1,892名急性心力衰竭患者的研究,失代偿心衰患者临床特征,住院周期-ASCEND-HF的调查结果：急性心衰住院时间较长的国家或地区再入院率更低,Circ Heart Fail. 2013 Jul;6(4):727-32.,平均住院时间（天）,患者30天随机再入院率（%）,印度,美国,俄罗斯,加拿大,ASCEND-HF:一项跨国，双盲，安慰剂对照研究，2007年5月至2010年8月纳入30个国家的398个地点7141名参与者，旨在评估奈西

4、立肽对急性失代偿性心力衰竭患者除标准外护理的安全性与有效性。,ASCEND-HF的调查结果：急性心衰住院时间每增加一天，再入院率更低,Circ Heart Fail. 2013 Jul;6(4):727-32.,多住院一天再入院概率 OR（95% CI）,所有国家 所有原因,所有国家 心衰,美国地区 心衰,美国地区 所有原因,ASCEND-HF:一项跨国，双盲，安慰剂对照研究，2007年5月至2010年8月纳入30个国家的398个地点7141名参与者，旨在评估奈西立肽对急性失代偿性心力衰竭患者除标准外护理的安全性与有效性。,目前我国心衰住院中位数是10天，人均2次/年,住院次数： 平均每年每人

5、住2次院,住院时间： 住院中位数为10天,10,中国心力衰竭注册登记研究（ China-HF ）显示：,China-HF是一项前瞻性、多中心、观察性研究，从2012年1月到2015年9月，共纳入中国132家医院，共14063例出院时初始被诊断心衰的患者，心衰的诊断按照中国心衰指南，HFrEF和HFpEF分别定义为EF45%和EF45%。,Zhang Y, Zhang J, et al. Card Fail. 2017 Oct 10. pii: S1071-9164(17)31230-7.,接诊医生德国回顾性数据库-慢性心衰患者主要被心脏专科医师诊断和治疗,技术性诊断,治疗,心脏病,其他内科用药

6、,其他专科,家庭医生,无资料,门诊活动,Clin Res Cardiol. 2017 Nov;106(11):923-932.,回顾性研究，700万研究数据来自德国2008年至2013年的HRI数据库，该数据库包含约10%的德国SHI人口，调查诊断心衰的新途径与治疗方法。,COSIMA 研究-德国普通内科医师对指南的知晓率仍较低,医生都了解哪些指南？,%,Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Dec;12(6):521-9,调查2002年-2003年，1023名德国明斯特地区的全科医生和实习生。了解初级保健医生对冠心病二级预防指南的知识与认识，以及指南对治疗冠

7、心病患者的影响。,不同指南知晓率%,与心脏专科医师相比，全科和普通内科医师ACEi使用剂量更低,不同ACEi剂量%,*心脏专科. VS .全科 30(2):518-26.,问卷调查：2250调查问卷，调查内科、全科、心脏专科医生，旨在表征充血性心力衰竭（CHF）管理中的医师做法，并确定这些做法是否因专业而异，以及与指南建议的关系。,小结,慢性心衰是一种进行性加重的疾病，随着病程延长，患者反复再住院风险高，患者预后越差。 心衰住院治疗与远期预后相关，出院后60天及1-5年与高死亡率密切相关。 对于急性期住院阶段的心衰管理，住院周期及接诊医生是主要影响因素。 住院周期越长，患者在再入院率越低； 心

8、脏专科医生的标准药物使用剂量及对相应指南的知晓率均明显高于非心脏专科医生。 院内治疗是防止发生再入院与死亡至关重要的关键措施。,心衰管理中面临的结构性问题：需要克服诸多障碍,住院阶段,过渡性住院-门诊,开始时机,依从性问题,HF住院治疗与不良预后相关,60天,1年,5年,3.8%院内死亡,3050%死亡或再入院,问题出在这里,根据临床病程，心衰分为三个阶段,心衰患者出院后早期死亡率高,respo-Leiro MG et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-625,易损期：心衰患者出院后1-3个月死亡率最高,心衰死亡 突然死亡 心血管死亡 无心血管死亡 全因

9、死亡,HR,出院后时间（月）,无心衰入院,JACC Heart Fail. 2015 Jun;3(6):429-441.,心衰患者 院内治疗,心衰患者 出院后治疗,急性期治疗 启动静脉血管活性药物 强化利尿治疗,过渡期治疗 下调静脉血管活性药物 启动/上调口服药物,稳定期治疗 维持最佳剂量口服药物,易损期,院内治疗,心衰患者的治疗特点是导致易损期出现的主要原因,Marti NC et al. Circ Heart Fail 2013;6:1095-1101.,CHF出院后症状改善程度影响生存率,尽管先前出现了心衰IV级症状，但未出现充血的患者预期生存更好,146例患有NYHA IV的患者出院4

10、-6后周重新评估充血情况 标准： 1 端坐呼吸 2 JVP增加 3 水肿 4 体重增加 5 利尿剂基线增加,无标准n=80,1-2条标准n=40,3条标准n=26,端坐呼吸n=33,Am Heart J. 2000 Dec;140(6):840-7.,一项研究，纳入146例入院后有心衰IV症状的患者，出院后4-6周对患者进行5项充血标准评估。,慢性稳定心衰病人再住院治疗后死亡风险升高,住院预示死亡,Eur J Heart Fail. 2013 Aug;15(8):885-91.,累积死亡率（）,天数*,*出院后首次出现MI或WHF的天数或者随机天数，视情况而定,心衰恶化,心梗,未再入院,SHI

11、FT：多国性，随机，双盲，安慰剂对照，平行组的临床试验，纳入6558例稳定的收缩性HF患者，探讨了因心力衰竭恶化（WHF）或心肌梗塞（MI）住院而对随后死亡的影响,心衰患者反复住院显著增加死亡风险,平均存活时间（年）,纳入加拿大大不列颠哥伦比亚省2000-2004年所有第一次因心衰住院的患者14374例，平均随访1.7年；在调整了年龄、性别以及合并症后观察死亡风险和住院次数的相关性；,Soko Setoguchi, MD, et. Am Heart J 2007;154:260-6,心衰患者反复再住院后存活时间显著缩短,Lin AH et al. Mil Med. 2017;182(9):e1

12、932-e1937,出院前管理-重点关注易损患者,“出院-住院循环病人”,小结,出院早期是心衰患者再入院及死亡的高发阶段，如何顺利由住院急性期过渡到门诊平稳期是心衰管理的关键。 影响心衰过渡阶段远期预后的主要因素 出院后症状的改善程度 是否再住院 再住院次数 出院前管理应重点关注易损期的优化治疗及管理。,心衰管理中面临的结构性问题：需要克服诸多障碍,住院阶段,过渡性住院-门诊,开始时机,依从性问题,心衰患者治疗方案调整仅发生在住院阶段,Crespo-Leiro MG et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-625.,院内起始药物治疗能够改善出院后依从性,

13、1.Am Heart J. 2007 Jan;153(1):82.e1-11 2.J Am Coll Cardiol. 2004 May 5;43(9):1534-41,OPTIMIZE-HF1,IMPACT-HF2,2003年至2004年，OPTIMIZE-HF研究在91所医院中对5791名HF入院患者进行了网络登记，随访60到90天，根据出院前-阻滞剂的使用进行分析出院后-阻滞剂使用情况。 一项前瞻性随机开放标签试验，纳入363名因心衰住院的患者。根据医生的判断，患者被随机分配出院或出院后开始（2周）受体阻滞剂治疗。研究的主要终点是随机分组后60天接受受体阻滞治疗的患者人数。,患者出院后6

14、0天和90天的依从性得到改善,出院时起始受体阻滞剂改善严重急性心衰患者预后：急性心衰患者静脉滴注正性肌力试验数据,Crit Care Med. 2011 May;39(5):940-4.,基线,出院,生存率,出院天数,随机，双盲，主动控制，多中心研究。纳入1,327名因低剂量心力衰竭住院的需要正性肌力疗法的重症患者。确定在研究时入院和/或出院时使用受体阻滞剂是否对31天和180天生存期有影响。,出院时起始BB和ACEi改善急性心衰预后：倾向评分匹配（PS-matched）对照研究,Eur J Heart Fail. 2018 Feb;20(2):345-354,90天死亡,1年死亡,未校正,校

15、正,未校正,校正,PS-匹配,PS-匹配,GREAT登记处19980例AHF患者，该研究的主要和次要结局分别为90天和1年的全因死亡率。研究人员采用单变量和协变量调整后的Cox比例风险回归模型估计了整个人群和倾向评分匹配后人群的生存率。,血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂对急性失代偿性心衰患者的疗效,N Engl J Med. 2019 Feb 7;380(6):539-548,研究设计 ADHF (HFrEF)住院患者 血流动力学稳定 vs 医院内启动 研究目的： 评估改善中间终点疗效 评估安全性和耐受性 探索对临床终点事件的影响,沙库巴曲/缬沙坦组,依那普利组,剂量增加方案治疗8周,PIONEER

16、-HF是一项多中心、随机、双盲、对照试验。该试验在美国129个中心纳入了881例急性失代偿性心衰住院患者。证实沙库巴曲/缬沙坦在急性失代偿性心衰患者中的疗效和安全性。,血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂降低严重临床复合终点,N Engl J Med. 2019 Feb 7;380(6):539-548,严重临床复合终点：死亡、心衰再入院、左心室辅助装置植入或列入移植名单,事件发生率（%）,沙库巴曲/缬沙坦,依那普利,随机天数,PIONEER-HF是一项多中心、随机、双盲、对照试验。该试验在美国129个中心纳入了881例急性失代偿性心衰住院患者。证实沙库巴曲/缬沙坦在急性失代偿性心衰患者中的疗效和安全性

17、。,SHIFT 研究易损期事后分析：早期联合伊伐布雷定显著降低心衰患者易损期再住院风险,Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1182-9,时间（月）,首次因心力衰竭住院的全因住院累计发生率（事件/患者的平均数）,伊伐布雷定/安慰剂,病人处于危险 发生事件的数目,伊伐布雷定,安慰剂,出院前联合伊伐布雷定显著改善心衰患者易损期心衰症状，降低再住院风险,CI Saldarriaga, et al. Eur J Heart Fail. 2017; 19 ( Suppl. S1 ): 231,P=0.009,82%,OPTIMIZE：前瞻性队列研究，纳入436例心衰患者，出

18、院时平均LVEF32， 其中94的患者接受受体阻滞剂，42患者出院前联合伊伐布雷定，观察出院后30天（即易损期阶段），不同治疗方案对患者预后的影响。 研究结果：与常规治疗相比，联合伊伐布雷定组可显著提高LVEF（5% vs. 0%，P=0.005），改善患者NYHA心功能分级（至少提高一级的患者比例42% vs. 12%，P0.001），显著降低心衰失代偿症状和住院的发生比例（1.53% vs. 8.57%，P=0.009）。,心衰失代偿症状和住院的 发生比例,小结,慢性心衰全程管理：及早治疗可有效延缓疾病进展，改善心衰远期预后。 心衰患者住院期间是心衰标准化治疗的最佳时机。 心衰治疗方案的制

19、定和调整主要发生在住院期间 患者乐于依从出院药物治疗方案 院内起始治疗有助于改善患者出院后依从性,HF住院治疗与不良预后相关,60天,1年,5年,3.8%院内死亡,3050%死亡或再入院,2030%1年后死亡,4050%5年死亡,问题出在这里,心衰管理中面临的结构性问题：需要克服诸多障碍,住院阶段,过渡性住院-门诊,开始时机,依从性问题,CHARM研究：出院后用药依从性越高，死亡和入院风险均更低,死亡,入院,生存比例（%）,入院比例（%）,坎地沙坦依从性80% 坎地沙坦依从性80% 安慰剂依从性80% 安慰剂依从性80%,天数,天数,P0.0001,CHARM：双盲，随机，对照临床试验，比较了

20、7599例CHF患者中血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦与安慰剂的疗效。中位随访时间为38个月。,Lancet. 2005 Dec 10;366(9502):2005-11.,SHIFT研究分析：伊伐布雷定治疗依从性影响慢性心衰结局,Eur J Heart Fail. 2016 Jun;18(6):672-83,依从性不佳对结局的影响,主要终点,心衰住院,心血管死亡,随机时间（年）,伊伐布雷定依从性好 伊伐布雷定依从性不佳,安慰剂依从性好 安慰剂依从性不佳,累计频率（%）,SHIFT：随机对照收缩期心力衰竭治疗，研究了依从性不佳（n = 1287）与依从性好（n = 5204）对心血管预后的影响。,

21、SHIFT研究分析：伊伐布雷定治疗依从性影响慢性心衰结局,Eur J Heart Fail. 2016 Jun;18(6):672-83.,心衰住院治疗,心血管住院治疗,安慰剂,安慰剂,否 是,早期住院治疗,伊伐布雷定,伊伐布雷定,随机时间（天）,累计频率（%）,依从性不佳对住院治疗的影响,SHIFT：随机对照收缩期心力衰竭治疗，研究了依从性不佳（n = 1287）与依从性好（n = 5204）对心血管预后的影响。,核心概念：依从性差与不良事件存在恶性循环,核心概念：依从性差与不良事件存在恶性循环,基于年龄，性别，伦理学，身体活动，吸烟，糖尿病，神经精神疾病等个体化治疗,需要个体化的干预!,心衰的全程管理：个体化治疗“见机行事”,起始阶段 (ED/ICU/CCU),住院 阶段,出院 阶段,出院后早期随访,早期干预改善临床预后,早期启动 “围出院期”管理,早期启动定期随访,慢性期管理 定期随访,明确治疗目标 评价临床特征 制定护理策略 监测治疗效果,Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.,HF住院治疗与不良