病毒性心肌炎..ppt

1、病毒性心肌炎,viral myocarditis,病毒性心肌炎,掌握：病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 熟悉：病毒性心肌炎的防治原则 了解：病毒性心肌炎的病因及发病机制,教学要求,分类：,定义：多种嗜心肌病毒感染所致的心肌非特异性间质性炎性为主要病变的心肌炎,病毒性心肌炎,范围,局灶性,弥漫性,病程,急性,亚急性,慢性,各种病毒都可引起心肌炎,感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,病因：,各种病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎 发病机制,致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：直接损伤：病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后67天）心肌受损（病毒感染阶段） 第二阶段

2、：免疫损伤：病毒病毒血症T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段） 第三阶段：多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）,病毒性心肌炎 病 理,缺乏特异性 实质性病变与间质性病变 病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广） 典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润 急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀 心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变 慢性：心肌纤维化与心脏扩大,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿 炎细胞浸润等,病毒性心肌炎 临床表现,病毒感染表现：半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，

3、包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。 心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。 症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,病毒性心肌炎 临床表现,体征 1.可无或仅有心动过速 2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。 3.心浊音界扩大 4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大 4.心源性休克、A-S综合症表现,病毒性心肌炎 临床分型,亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或

4、早搏。 轻症自限型：病毒感染后13周，轻度不适， ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，12月后逐渐康复。 隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。 急性重症型：病毒感染后12周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 猝死型：常在运动中猝死。,病毒性心肌炎,实验室检查,心肌标志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnTTnI较敏感 血液一般检查：外周血WBC血沉 CRP,病毒性心肌炎 病毒学检查,血清学检查 1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性 2.肠道病毒RNA-PCR检测 3.病毒中和抗体3周内4倍以上增高 心内膜心

5、肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性 病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规,病毒性心肌炎 辅助检查,心电图 1.ST-T改变：1/3病例 2.病理性Q波：见于心肌严重受损 3.各种心律失常：常见改变 过早搏动最常见，室早占70 房室传导阻滞一度多见 房早,V1 V2 V3, ,aVR aVL aVF,V4 V5 V6,ST-T改变,I度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（文氏现象）,III度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞,病毒性心肌炎 辅助检查,胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血 UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大,病毒性心肌炎 辅

6、助检查,放射性核素心肌显像 磁共振成像 心内膜活检 用取得心肌行基因探针原位杂交及原位PCR,病毒性心肌炎 辅助检查,心肌磁共振成像,心内膜心肌活检,症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图 心肌损伤 病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因 不能确诊者长期随访,病毒性心肌炎 诊 断,病毒性心肌炎 诊 断,确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查 临床诊断主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出 排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等 诊断标准执行99年中华心血管病学会诊断标准 有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心

7、包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现：胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。 病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变： （1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞 （2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。 （3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，

8、UCG示心腔扩大或室壁活动异常 病原学依据： （1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。 （2）病毒抗体：第一份抗体效价640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。 （3）病毒特异性抗体IgM：320为阳性。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,说明 同时具上述、（1、2、3中任何一项）、中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。 如同时具中（1）项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。 仅具有中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎 鉴别诊断,受体功能亢进症 甲状腺功能亢进症

9、二尖瓣脱垂 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 冠心病、代谢病、克山病等,强调早期、综合治疗，防形成慢性 针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗 调节免疫和改善心功能 控制和纠正心律失常等并发症,病毒性心肌炎 治 疗,一般治疗 急性期卧床休息，补充营养，给予易消化,富含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。 严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动 心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动 心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入,病毒性心肌炎 治 疗,病毒性心肌炎 治 疗,抗病毒治疗 -干扰素：100300万U/d，im，2w/疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能 黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活

10、干扰素系统 5%GS 250ml+黄芪20g ivgtt 2周后改为口服 利巴韦林、金刚烷胺 治疗初期可合用抗生素,保护心肌：能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等 1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天 2)能量合剂：ATP20mg+CoA100u+细胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天 3)肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 4)环化腺苷酸：2040mg，im， 1次/日。 5)极化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。 6)曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月,病毒性心肌炎 治疗,病毒性心肌炎 治疗,免疫抑制剂应用 糖皮质激素短期应用（4-6W）用于慢性、迁延型病例。,对症治疗 心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物 心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI等 心源性休克 急性肾衰竭,病毒性心肌炎 治疗,病毒性心肌炎 治疗,中医中药治疗 抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖 提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定 正在研究-苦参,大多数经适当治疗能痊愈 无不适不必用药 病程