抗菌药物合理使用(2011 妇幼).ppt

1、抗菌药物合理使用,珠海市人民医院药剂科 钟劲松 E-mail:,提 纲,抗菌药物的概念 我国抗菌药物专项整治的必要性 如何合理使用抗菌药物 掌握各类抗菌药物的特性 如何合理选择和使用抗菌药物,抗生素Antibiotic,抗微生物药物 Antimicrobial agents 抗菌药抗病毒药,抗菌药物 Antibacterial agents 抗生素合成抗菌药,化疗药物 Chemotherapeutic agents 抗微生物药肿瘤化疗药,抗感染药物 Anti-infectives 抗微生物药抗寄生虫药,几个概念,抗菌药物,抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红

2、霉素、四环素、庆大霉素等 半合成抗生素：以微生物产生的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物， 如氨苄西林、头孢唑啉等 化学合成抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药 如磺胺类、喹诺酮类。,提 纲,抗菌药物的概念 我国抗菌药物专项整治的必要性 如何合理使用抗菌药物 掌握各类抗菌药物的特性 如何合理选择和使用抗菌药物,我国医院抗菌药物使用现状,抗菌药物使用品种多 抗菌药物使用率居高不下 抗菌药物使用强度高 抗菌药物使用级别高 不合理用药现象严重,抗菌药物使用品种多,具有药品批文的抗菌药物35000种 以上 市场流通的抗菌药物产品 5000种 以上 可供临床应用的抗菌药物 200余个 每一个

3、品种有大量重复商品 甲硝唑有279个产品 1821个国家批文,抗菌药物使用率居高不下,抗菌药物使用率超过70% （WHO 调查 30%） 外科清洁手术预防用药高达90% 以上 联合用药比例超过 50% 住院病人抗菌药物的费用占总药费约34.92% -抗生素滥用公共安全问题研究,抗菌药物使用强度高,2007年 我国121家医院 76DDD/100人天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药） 2008年 我国159家医院 74.9DDD/100人天 2009年我国169家医院 80.1DDD/100人天 瑞士 2007年 29.0 DDD/100人天 2008年 32.2 DDD/100人天

4、 法国 2006-2008年 34.3 DDD/100人天 台湾 2008-2008年 27-46 DDD/100人天,抗菌药物使用级别高,前三位用药 非手术组 喹诺酮类 三代头孢 头孢+酶抑制剂 手术组 三代头孢 二代头孢 喹诺酮类 欧洲国家 青霉素 红霉素 阿莫西林 哌拉西林 头孢呋辛,不合理用药现象严重,门诊处方中抗菌药物处方比例 31.5% 在含有抗菌药物处方中，无细菌性感染治疗及预防指征患者占24.2% 根据药敏试验而选择的只占14% -抗生素滥用公共安全问题研究,抗菌药物不合理应用的原因,抗菌药物应用的指征太松 无指征随意用药 抗菌药物万能 盲目进行预防性用药 大包围 过度使用 大

5、剂量使用 重复使用 长时间使用 过多联用 过多注射给药 用药求新求贵 抗菌药物知识匮乏 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 利益驱动 抗菌药物自由购买 非人用抗菌药物的广泛使用,2011年世界卫生日主题抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用,全球重视抗菌药的合理应用,卫生部领导重视抗菌药合理应用,2011年2月，全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌药物应用专项治理行动” 2011年4月7日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用 成立“

6、卫生部合理用药专家委员会”，起草、下发医疗机构抗菌药物管理办法,2011.5.6 卫生部召开“全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议”,整治目标 1,加强抗菌药物购用管理 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,整治目标 2,抗菌药物使用率和使用强度控制在

7、合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,提 纲,抗菌药物的概念 我国抗菌药物专项整治的必要性 如何合理使用抗菌药物 掌握各类抗菌药物的特性 如何合理选择和使用抗菌药物,细菌的一般结构及其形态,各类细菌的特点,抗菌药物的分类,青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 氨基糖苷类 四环素类 大环内脂类 酰胺醇类 林可霉素类 糖肽类及多肽类,硝基呋喃类

8、硝基咪唑类 磺胺类药及甲氧苄啶 氟喹诺酮类 其他抗菌药物 抗真菌药,抗菌药物的作用机制,抑制细胞壁的合成 影响细胞膜通透性 影响胞浆内生命物质的合成 抑制蛋白质合成 影响叶酸代谢 影响核酸代谢,内酰胺类抗生素 (Beta-lactam antibiotics),一、 青霉素类 二、 头孢菌素类 三、 其它-内酰胺类,青霉素类分类和代表药物,窄谱青霉素类（青霉素G）,窄谱，仅对G+、G- 球菌、嗜血杆菌属、 致病螺旋体有高效 对金葡菌和表葡球菌耐药严重 不耐酸 不耐酶（内酰胺酶）,2. 耐酶青霉素,窄谱（对球菌略广），对不产酶菌株的 抗菌作用不如青霉素G 不耐酸 耐酶（但对MRSA、VRE 无效

9、） 能透过胎盘，不能透过脑膜,广谱青霉素,广谱（对不产酶的G- 杆菌抗菌活性较强），对肠球菌作用良好；但对假单胞菌属无效 耐酸 不耐酶 在胆汁浓度高，易透过血脑屏障 阿莫西林比氨苄西林作用强，皮疹发生率低,4. 抗假单胞菌青霉素类,广谱 不耐酸 不耐酶 对铜绿假单胞菌有效 主要用于铜绿假单胞菌等G- 杆菌所致感染,4种抗假单胞菌青霉素抗菌作用比较,复方制剂,广谱青霉素类+酶抑制剂 抗假单胞青霉素类+酶抑制剂 使不耐酶的抗菌药物的抗菌谱增大 抗菌作用加强,内酰胺酶抑制剂 （ Lactamase inhibitors ）,克拉维酸（ Clavulanic acid 、棒酸） 舒巴坦（ Sulbac

10、tam 、青霉烷砜） 他唑吧坦（ Tazobactam ） 与 内酰胺酶结合 与内酰胺类药物合用时： 拓宽抗菌谱和增强抗菌活性,临床常用复方制剂,氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸钾（强力阿莫仙） 阿莫西林舒巴坦 哌拉西林钠他唑巴坦（特治星） 哌拉西林舒巴坦 替卡西林钠克拉维酸钾 美洛西林舒巴坦,青霉素类主要不良反应,（1）过敏反应 发生率为0.1 10% 过敏性休克发生迅速，在针头尚未拔 出即可发生，也可在皮试时出现 约半数病人的症状发生在注射后5min 内，注射后20-30min内发生者占90% 个别病例数小时内或连续用药的中发生 需做皮试,青霉素类主要不良反应,（2）青霉素脑病 青霉素全身

11、用药剂量过大（极量:500万u/次 ） 静脉注射速度过快或有肾衰竭时， (脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML时) 对大脑皮质产生直接刺激作用 出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应,青霉素类药物性质比较,特性 青霉素类药物 分类 窄谱青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗假单胞菌青霉素 代表药物 青霉素G 苯唑西林 阿莫西林 哌拉西林 抗菌谱 球菌 + + + + G 杆菌 + + 假单孢菌 + 耐酶 + 耐酸 + 给药途经 iv iv po iv t1/2 (h) 0.5-0.7 0.5 1.0 0.6 血脑屏障（炎） 可选 不可 可选 可选 妊娠期 可选 可选 可选 可选 皮试 做 做 做 做 肝

12、肾毒性 + + + + “” 表示无作用 （+） 表示有作用,头孢菌素类分类和代表药物,第一代头孢菌素,特点: 对G+菌包括耐青霉素酶G+金葡菌较第二、 第三代强; 对各种-内酰胺酶的稳定性远较第二、 第三代差; 对假单孢菌无效； 对肾脏具有一定的毒性,第一代头孢品种比较,第二代头孢菌素,特点: 对G-菌和多数肠杆菌属具有相当活性， 比第一代强，对G+菌不如第一代或相似; 对各种-内酰胺酶较稳定; 肾脏毒性小； 对假单孢菌无效,第二代头孢品种比较,第三代头孢菌素,总特点: 对G-菌产生的内酰胺酶高度稳定 对G-杆菌有强大的活性， 但对G+球菌的活性不如第一代和某些第二代; 对肾脏基本无毒性 对

13、粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效,第三代头孢菌素(分类),（1）：氨噻肟类(不抗假单孢菌属类) （头孢噻肟、头孢唑肟钠头孢曲松） 特点: 不具备抗假单孢菌属的作用 有一定的量能渗入炎症脑脊液中 (2) : 翁基类 (抗假单孢菌属类) ( 头孢他啶、头孢哌酮) 特点: 对假单孢菌活性较强, 对金葡菌活性极低,第三代头孢主要品种比较,第四代头孢菌素,氨噻肟基+翁基 特点： 对某些G- 杆菌的活性比第三代略强， 对G+菌与第二代相似; 对各种-内酰胺酶稳定; 肾脏毒性小； 对假单孢菌有效,口服头孢菌素,特点： 主要用于轻中度感染 临床上常用的有： 一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄 二代：头孢呋辛、

14、头孢克洛 三代：头孢克肟、头孢布烯,复方制剂,头孢哌酮他唑巴坦钠 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞 菌属、脆弱类杆菌等的活性。,其它-内酰胺类和代表药物,1. 头霉素类,特点： 抗菌活性类似二（头孢西丁、头孢美唑） 三代头孢（头孢米诺） 广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效 厌氧菌 对内酰胺酶稳定 对假单孢菌无效 口服吸收差 ,需经注射途径给药,2. 碳青霉烯类,特点： 更广谱，更高效 对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有 强大作用 对内酰胺酶高度稳定 对产ESBLs（超广谱内酰胺酶）菌株感染最佳,碳青霉烯类主要品种比较,3. 单环-内酰胺类,特点：

15、对G-需氧菌，包括假单孢菌均有效 但对G+需氧菌 、厌氧菌无活性 可透过血脑屏障 毒性低 可慎用于青霉素和头孢菌素过敏的患者,4.氧头孢烯类,特点： 具三代头孢相识抗菌谱 对厌氧菌活性高 对-内酰胺酶稳定 血药浓度高而持久 可透入脑脊液 拉氧头孢影响凝血功能,头孢及其他-内酰胺药主要不良反应,(1) 过敏反应，青霉素过敏者中约有20%的 人对头孢菌素有交叉过敏; 应用前对青霉素过敏、或有过敏史的人 需做皮试 (2) 具有肾毒性 (3) 出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K） (4) 二重感染 (5)双硫仑样反应（头孢哌酮、头孢孟多等）,头孢及其他-内酰胺药物性质比较,类别 第一代 第二代 第三代

16、 第四代 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 代表药物 头孢拉定 头孢呋辛 头孢他啶 头孢吡肟 拉他头孢 亚胺培南 氨曲南 抗菌谱 G+ + + + + + + G-杆菌 + + + + + + + 假单胞菌 + + + + 厌氧菌 + + + -内酰胺 酶稳定性 + + + + + + 肾脏毒性 + + + + + + + 给药途经 iv .po iv .po iv iv iv iv iv t1/2 (h) 1.5 1.3 1.8-2 1.8 1.8-2 1.0 1.6 血脑屏障 不可 可选 可选 不可 不可 可选 可选 （脑膜炎） 妊娠期 可选 可选 可选 可选 可选 可选 可选 “” 表示无作

17、用 （+） 表示有作用,氨基糖苷类,常用品种 链霉素 庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素 阿米卡星 依替米星、奈替米星 大观霉素,氨基糖苷类特点:,广谱，对G-杆菌、葡萄球菌有效, 厌氧菌无效； 易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间 交叉耐药； 口服不吸收，主要为肌注或静滴（不能小壶给药） 肾衰时减量; 与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用; 具有过敏反应、肾毒性和耳毒性，有神经肌肉 接头阻滞作用； 不过血脑屏障，易过胎盘，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用， 老年人、儿童慎用。,耳毒性和肾毒性比较,听力（前庭）功能损害： 链霉素庆大霉素卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星 平衡（耳蝎）功能损害：

18、链霉素=卡那霉素=阿米卡星庆大霉素妥布霉素=奈替米星 肾毒性： 卡那霉素庆大霉素阿米卡星妥布霉素=奈替米星 链霉素,四环素类,临床常用品种 四环素 多西环素 米诺环素,特点 抑菌药 主要用于立克次体、布氏杆菌、淋巴肉芽肿、支原体、螺旋体、衣原体感染 8岁以下小儿及孕妇、哺乳妇女一般应禁用,大环内酯类的分类及代表药物,第一代大环内酯特点:,（1）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌、 G+ 球菌、及军团菌（首选） ， 胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。 （2）快速抑菌剂，其血药浓度低 （3）不易透过血脑屏障。 （4）红霉素类：不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应 大且生物利用度较低（胃酸中溶解

19、慢） 肠溶微球型 （5）酯化红霉素类：具有肝毒性，国内外已趣向于不用 琥乙红霉素(利菌沙)、无味红霉素,第二代大环内酯特点:,1. 抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体 2. 抗菌活性有所提高 3. 耐酸，口服生物利用度优于第一代 4. 半衰期长，长效。 （罗红霉素：10-13小时，阿奇霉素：3548小时） 5. 组织浓度比血浓度高 6. 胃肠道不良反应低,酰胺醇类（氯霉素、甲砜霉素）,特点 广谱 毒性大：严重骨髓抑制，再障、灰婴综合征 仅在某些中枢神经系统感染、伤寒、副伤寒及立克次体感染时选用 甲砜霉素毒性比氯霉素轻,林可霉素类 （林可霉素、克林霉素）,特点: 抗菌谱较红霉素窄，对大数G+球菌和某 些

20、厌氧菌有抗菌作用，对G- 作用差(耐药)； 骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症 时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。 可致严重伪膜性肠炎。 克林霉素比林可霉素作用强、毒性轻,糖肽类 （万古霉素、替考拉宁 ）,对G+球菌和杆菌均有强大作用 对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）有效 具有耳毒性和肾毒性 仅用于严重G+ 菌感染 替考拉宁：耳肾毒性比万古霉素小，半衰期长，可一天一次给药。但难于透过脑脊液。,喹诺酮类,第一代: 萘啶酸 第二代: 吡哌酸 第三代: 诺氟沙星 (氟哌酸) 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 安妥沙星 托氟沙星 第四代: 莫西沙星(拜复乐) 加替沙星,第三代喹诺酮抗菌活性比较,分为四

21、组： 抗菌谱 第一组：依诺沙星 、诺氟沙星 第二组：氧氟沙星、左-氧氟沙星 结核分支杆菌 第三组：环丙沙星 军团菌 第四组：司帕沙星 支原体、沙眼衣原体 体外抗菌活性：第四组 第三组 第二组 第一组 铜绿假单胞：环丙沙星 司帕沙星,第四代：莫西沙星、加替沙星,i. 抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌、支原体、 厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。 ii. 但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重 耐药肠球菌 iii.无抗结核分支杆菌作用 iv.厌氧菌,喹诺酮类特点, 广谱（三、四代）、杀菌剂 可作为军团菌，衣原体和支原体，分枝杆菌等感染 的次选药物； 不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药 抑制-氨酪

22、酸(GABA)的作用可诱发癫痫； 可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）； 大剂量或长期应用易致肝损害； 影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇 慎用（禁用）；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂 有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。,喹诺酮类不良反应,影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇 慎用（禁用）； 可延长Q-T间期，引起心律失常。 司帕沙星、莫西沙星 （格帕沙星已撤出市场） 抑制-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫 （特别与NSAID合用 ）； 大剂量或长期应用易致肝、肾损害； 引起跟腱炎 引起光敏性 可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）；,临床应用,1、泌尿生殖系统感

23、染 （1）：尿路感染（诺氟沙星） （2）：前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星） （3）：性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染 2、胃肠道感染：G-杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌 （氧氟沙星、左-氧氟沙星） 3、呼吸系统感染：嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等， 对链球菌、肺炎球菌、厌氧菌等略差。（环丙沙星、左-氧氟沙星） 4、皮肤软组织感染：下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽 5、眼科感染 6、重症或难治性感染,硝咪唑类抗菌药 （甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）,对G+及G-厌氧菌具有强大杀菌作用 (包括破伤风杆菌)，对一些原虫也有活性 对需氧菌无效 孕妇禁用，哺乳妇：至少停 3-5

24、天后可用 替硝唑:对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲 硝唑强，T1/2为12-14h ，至少停 5-7天后可用 同时避免饮酒。,磺胺类抗菌药,特点：广谱:对G+、G- 菌均有抗菌作用， 肝、肾损害和周围神经炎， 致畸，孕妇、过敏者禁用； 肾功能不全时应减量。 已少用 1. 磺胺嘧啶(SD):为流脑的首选药物。 2. 磺胺甲基异恶唑: 抗菌作用较SD强， 应多喝水避 免结晶尿析出。 3. 复方新诺明: 磺胺甲基异恶唑+甲氧 苄氨嘧啶(TMP),磷霉素,全合成抗生素,作用于细胞壁。 结构简单, 分子量小 广谱,体内分布广, 不良反应少。 活性低于-内酰胺类, 但对其过敏者 可采用此药。 高剂量用于严

25、重感染、肝肾功能不良者。 与其他抗菌药物联合应用有协同作用， 并可减少不良反应,利奈唑胺,恶唑烷酮类的合成抗生素 ，抑制细菌的蛋白质合成而起杀菌作用。 主要用于治疗耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 ；金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）或肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株 )引起的肺炎等。 组织穿透力较好（在肺组织浓度高） 肝肾毒性较小 不良反应：血小板减少、腹泻、恶心、呕吐,夫西地酸,抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用，对G+菌有强大的抗菌作用，葡萄球菌，包括对青霉素、甲氧西林和其它抗菌素耐药的菌株，均对本品高度敏感。 组织渗透能力强，在机体内分布广泛，不但在血液供应丰富的组织中有高浓

26、度，在血管分布较少的组织中也同样具有高浓度 。 在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。 与其它抗菌药物之间无交叉耐药性 血管刺激大，对胎儿有致畸作用 细菌极易产生耐药性,深部抗真菌药的分类和代表药物,常用深部抗真菌药品种比较,提 纲,抗菌药物的概念 我国抗菌药物专项整治的必要性 如何合理使用抗菌药物 掌握各类抗菌药物的特性 如何合理选择和使用抗菌药物,如何合理选择和使用抗菌药物?,主要考虑3个因素: 抗菌药物：敏感性、耐药性 组织浓度 不良反应 价格 病人：病生理状态 - 孕妇? 儿童? 身体哪一个部位感染 ? 病原体不同：细菌、真菌、病毒？,相 互 关 系,机体 药效学 药动学 感染

27、 吞噬免疫 耐药 抗感染药物 致病微生物 抗感染作用,定 义,合理使用抗菌药物 系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途经，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选 择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量

28、：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染 （如中枢神经系统感染等 ）：高限 单纯性下尿路感染时：低限 （三）给药途径：轻症感染：口服 重症感染 ：静脉给药 好转 口服 应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 （四）给药次数： 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等 ：应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次 （五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后7296小时 以药品说明书为准,治疗方案制订原则（一）,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： （1）病危需抢救而原因不明的感染 （2）混合感染：2种或2种以上病原菌感染。 （3）重症感染(败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等) （4）需长期用药，为减少毒性和耐药性者： 如结核病、深部真菌病。 （5） 由于药物协同