急诊科的过敏和急性过敏性反应概要.ppt

1、急诊科的过敏和急性过敏性反应,Theodore J. Gaeta, DO, MPH Sunday Clark, MPH Carlos A. Camargo, Jr., MD, DrPH 谨代表MARC研究人员,,概要,病例展示 患病率和自然病史 病理生理学 急诊科诊断和处理 食物相关性过敏反应 治疗后计划,,病例展示,19岁女性患急性呼吸困难 呼吸困难、哮鸣音、呕吐和 弥漫性红斑 “吃了一块巧克力曲奇数分钟后即出现” 既往史：湿疹,,病例展示(续),生命体征 SBP 80/p, P 124,

2、R 40, T 98.8oF (37.1oC) 气道开放, 肺底部呼吸音减弱，肺上野可闻及哮鸣音 脉搏变弱，毛细血管重新充血延迟 如见弥漫性红斑及Medic Alert 标识显示花生过敏,,过敏反应,由于介质释放导致的多系统综合征 急性起病 从轻度自限性到致命性 IgE和非IgE介导,,过敏反应,患病率 每年每100,000人中有21人(95%可信区间CI:每年每100,000人中有17 25人)1 每年每100,000名儿童中有10.5人(95% CI: 每年每100,000人中有8.1 13.3人)2,1Yocum et

3、al. J Allergy Clin Immunol 1999 2Bohlke et al. J Allergy Clin Immunol 2004,,整体过敏反应的预计患病率*,*荨麻疹 /血管性水肿或呼吸困难或低血压,过敏反应 临床表现,心血管系统: 心动过速后低血压 休克: 50%血管内容量损失 心动过缓 (4%) (一过性或持续性)* 心肌缺血 下呼吸道: 支气管收缩哮鸣, 咳嗽,气短 上呼吸道: 喉/咽水肿 鼻炎症状,Fisher. Anesth Intens Care 1986,,过敏反应 临床表现,皮肤: 瘙痒、

4、荨麻疹、血管性水肿、潮红 胃肠道: 恶心, 呕吐, 痉挛, 腹泻 眼部: 瘙痒,流泪,充血 泌尿生殖道: 尿急、子宫痉挛,,过敏反应 暂时性,单相 双相 初始过敏性反应 长达8小时后重复出现同样表现 延期 长达32小时 糖皮质激素可能无法阻止,,过敏反应介质,组胺 H1: 平滑肌收缩 血管通透性 H2: 血管通透性 H1+H2: 血管扩张, 瘙痒 白三烯 平滑肌收缩 血管通透性和扩张 NO 平滑肌舒张 血管通透性和扩张,,过敏反应的原因,,IgE介导的过敏反应

5、的原因,抗生素和其他药物 -内酰胺类,四环素, 磺胺药 异体蛋白 乳胶,膜翅目昆虫毒液 ,异体血清, 鱼精蛋白, 精液,木瓜凝乳蛋白酶 食物 贝壳类,花生,和树木坚果 锻炼导致,,过敏性介质释放的原因,补体活化 碘染料 IgG聚集 IgA缺乏 机制不明 阿司匹林 鸦片类 局麻药,,过敏反应的严重性,危险因素 男性 重复应用同样的抗原 与上次反应的间隔时间变短 哮喘,,过敏反应死亡率,死亡后分析 气道(喉部)和组织(脏器)水肿 肺过度充气 组织嗜酸性粒细胞浸润 血清胰蛋白酶升高 心肌损伤,www

6、.,过敏反应死亡率,死亡率 4% 风险增加 阻滞剂,严重低血压,心动过缓,持续性支气管痉挛,对肾上腺素反应差 肾上腺功能不全 哮喘 冠心病,Van der Klauw et al. Clin Exp Allergy 1996,,过敏反应死亡率,Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001,0-9,10-19,20-29,30+,0,10,20,30,40,50,60,Percentage,Age,,过敏反应鉴别诊断,血管迷走神经性晕厥 系统性肥大细胞增多症 鲭鱼

7、中毒 其他引起休克的原因,,过敏反应的诊断,临床特征 血清胰蛋白酶 (6小时后可以检测到),,过敏反应治疗,O2 , 维持气道和静脉输液 止血带松弛? (蜜蜂蛰伤时应为最大程度) 肾上腺素 0.01 ml/kg (1:1000) IM q 10-20分钟 (最多 0.3-0.5 ml) 休克时，0.5- 5 mcg/min (1:10,000) 静滴以维持收缩压 H1和H2组胺受体拮抗剂 苯海拉明, 1 mg/kg PO/ 肌注/静滴 (最高 75 mg) 雷尼替丁 成人, 4 mg/kg口服(最高300 mg), 50mg肌

8、注/静滴q6h 儿童, 1.5 mg/kg 肌注/静滴(最高50 mg),,治疗（继续）,糖皮质激素 1-2 mg/kg强的松口服 (最高75 mg) 2 mg/kg 甲强龙静滴 (最高250 mg) 迟发性过敏反应无效 预防碘染料过敏有效 吸入beta拮抗剂 沙丁胺醇每15-20分钟2.5 mg 胰高血糖素(如果患者在服用-阻滞剂，可考虑),,Return to case,给予辅助供氧和心电监护 静脉通道和液体丸剂 沙丁胺醇via喷雾器 肾上腺素: 0.3 ml肌注 苯海拉明: 50 mg静推 雷尼替丁: 50 mg静推 甲

9、强龙: 125 mg静推,,反应,尽管多次给予肾上腺素和沙丁胺醇，患者仍然呼吸困难 即将发生呼吸衰竭: 立即顺序置管 转入ICU 进一步询问病史: 患者的室友提供了一个Medic Alert 标识，显示他对花生过敏。,,食物相关性过敏反应,流行病学 致命 花生 学校 锻炼,,频率(美国): 每年多达150人死亡 危险因素: 潜在哮喘 肾上腺素给予不及时 不症状 既往有严重的过敏反应史 病史:已知过敏食物 重点食物：花生/树木坚果/贝壳类 双相反应 没有皮肤症状,致命性食物过敏,www.emne

10、,食物过敏的患病率,公众知晓: 20-25% 肯定的过敏史 (口头提问) 成人: 1-2% 婴儿/儿童: 6-8% 染料/持续性过敏 (偶发) 具体的过敏原 依赖社会饮食形式 牛奶 (婴儿): 2.5% 花生/树木坚果，大众人群中: 1.1%,,诊断:病史/查体,病史:症状、时机、可重复性 急性反应vs. 慢性疾病 饮食细节/症状日记 具体诱发食物 “隐藏”成分 体格检查:评价疾病的严重性 确定整体发病机制 过敏vs.不耐受 IgE介导vs.非IgE介导,,处理,大多数有过敏性反应的患者可以出院治疗 对气道血

11、管性水肿、持续性支气管痉挛、 灌注不足、心脏疾病或正在服用-阻滞剂的患者收入院或观察 观察4到6小时,,对过敏反应的风险管理,教育 避免过敏原 书面急性过敏反应计划 资源 (如, FAAN网站: ) 处以可自行注射的肾上腺素 转给变态反应专科医师,过敏反应操作型定义,两个或多个器官系统 皮肤 如,风团) 呼吸系统(如,口唇、舌或咽肿胀;呼吸困难或气短 ；喘鸣,哮鸣) 心血管系统 (如低血压、头晕或晕厥、精神状态改变) 胃肠道(如,吞咽困难,腹痛) 低血压(收缩压100 mmHg),,目标

12、描述食物过敏的ED处理,方法 多中心联合气道研究是急诊医学网络中的一个项目 (),“急诊医学状况”,,Clark et al. J Allergy Clin Immunol 2004,EMNet Sites (137 美国单位),,9/22/04,方法(继续),北美21个急诊科参加了这项研究 随机选取一年内就诊于急诊科的具有医生诊断的食物过敏的患者，回顾制表 ICD-9编码 693.1 (食物引起的皮炎) 995.0 (其他过敏性休克) 995.3 (过敏,非特异性) 995.60 (非特异食

13、物引起的过敏) 995.61-995.69 (具体食物引起的过敏),,结果,随机选取678名具有医生确定的食物过敏的患者，制表回顾 57%女性, 43%白人 平均年龄, 29 18岁 92%病历中记录了引起本次过敏的具体食物种类 只有41%的患者病历中记录了引起本次过敏的具体食物既往曾引起过敏史,,Specific Foods*,* More than one option allowed.,,表现和急诊科病程,* Inhaled -agonists and inhaled anticholi

14、nergics,,结果,,避免接触过敏原的医嘱,目标 = 100%,整体: 40% (95% CI, 36-43%),,出院时携带自身可以注射的肾上腺素,目标 = 100%,整体: 16% (95%可信区间, 14-20%),,出院时转诊到变态反应科医师,目标= 100%,整体: 12% (95%可信区间, 9-15%),,总结,尽管食物过敏反应可以危及生命，18%的患者乘救护车来急诊科，只有3%收入院 各种各样的食物均可诱发过敏反应，甲壳纲动物和花生是最常见的诱因 只有16%的患者在离开急诊科时拿到了自助式注射的肾上腺素的处方,,总结(继续),同样，只有12%的患者出院时被转给变态反应科医师 至少,急诊患者出院带药的记录很差 尽管治疗指南建