2018HAPVAP的诊治指南

1、中国成人医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018年版)的解释，目录，1，2，3，定义，危险因素和发病机制，流行病学，5，病原学，4，诊断和鉴别诊断，6；VAP:指支气管插管或支气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，在机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴2-3。3，2部分：流行病学，1)HAP的发病率RICU比呼吸和一般病房高得多。2)耐药病原体感染死亡率明显提高。第4，3部分：危险因素和发病机制，(1)危险因素宿主本身和医疗环境两个茄子主要因素，主要危险因素见表218，25，37-39。(b)发病机制HAP和VAP的共同发病机制是达到致病源支气管面料和肺泡

2、，突破宿主防御机制，在肺中繁殖，引起侵袭性损伤。第5，3部分：危险因素和发病机制，第6，3部分：危险因素和发病机制，第7，4部分：病原学-致病源组成概述，一次铜绿脓杆菌占16.9% 22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9% 16.0%2)二级医院铜锈菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，肺炎克雷伯菌的比例高于三级医院18，45-46。3)65岁患者是HAP的主要群体，约占70%。铜、铜、假单胞菌比率高，鲍曼的比例略低，第8，4部分：病原学-致病源组成概述，第9，4部分：病原学-耐药概述，1)MDR鲍曼的分离率呈逐年上升的趋势，MDR铜绿脓杆菌分离率逐年下降2) CRE(VAP为0 .7%，HAP为

3、1。除9%)外，VAP患者其他MDR细菌的分离率为CRAB(63 .9%，59。8%)。3)CRE呈上升趋势，特别是克雷伯氏肺炎。4)最重要的耐药危险因素是近3个月静脉使用抗菌药物。第10，5部分：诊断和鉴别诊断，第1，林爽诊断标准：胸部X线或CT显示在新出现或进展的浸润阴影、实变阴影或玻璃阴影下的3个茄子林爽症状中有2个以上，林爽诊断3360 1)发热，体温38C可以设定。2)脓气分泌物；3)外周血白细胞数10 x109/L或4x109/L .影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应尽量做胸部CT检查，以X线胸部摄影为常规。约翰肯尼迪、美国电视电视剧(Northern Exposure)

4、、无法做胸部CT的患者，条件是可以考虑床边肺超声检查60-61。熟练的医生通过操作肺超声来确定肺组织通气的变化，并帮助确认肺栓塞和肺不张等疾病和62(IB)。根据林爽决策中患者的情况，应选择一种或多种影像学检查技术，以提高早期诊断率。第11，5部分：诊断和鉴别诊断，2，病原学诊断1。合格的下呼吸道分泌物(中性细胞数25个/低背景视野，上皮细胞数2.533601)、支气管镜防污染粉刷(proteted specimenbrush，PSB)、支气管肺泡灌洗液a .建议先通过非侵入性方法进行呼吸机分泌物涂片及半定量培养b，经验治疗无效，疑似特殊病原体感染，或以通常方法获得的呼吸机标本不能明确致病菌。

5、然后通过侵入性方法提取标本行微生物学检查(B)。c，如果入侵性定量培养结果变为阴性，有助于判断是否应及时停用抗菌素72-73(B)。2.肺组织标本病理，细胞病理学或直接经检查见真菌，有组织损伤的相关证据63-64。3.非典型致病源或病毒血清IgM抗体阴阳或急性期及恢复期双血清特异性IgG抗体效价改变了4倍以上。呼吸机病毒流行期间及流行病学接触史，呼吸机分泌物对应的病毒抗原，核酸检测或病毒阳性5。第12，5部分：诊断和鉴别诊断，第3，鉴别诊断：HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要鉴别住院后发生的其他发热和肺阴影疾病。包括感染性和非感染性疾病65。1.其他感染性疾病包括肺： (1)系统

6、感染和肺：(例如导管相关血流感染、感染性心内膜炎、多种肺脓肿(2)局灶性感染，包括肺：在内)，如下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是重视病历咨询和检查，寻找肺部感染病灶和目标，进行病原学检查。2.容易与HAP混淆的常见非感染性疾病：(1)急性肺血栓栓塞症伴有绝经的颜色。(2)肺不张；(3)急性气短综合征(ARDS)；(4)肺水肿68；(5)其他疾病：包括肿瘤、支气管扩张、弱原性肺病、结缔组织、神经原性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的控制，同时排除感染性发热的可能性。第13，5部分：诊断和鉴别诊断，第4，在实验室技术诊疗中的应用价值：林爽诊断HAP/VAP后应积极留下标本。1.标本采集：包括呼吸机(包括痰

7、(气道讲义)、脚夫、肺组织)、血、胸腔积液。2.病原学结果判断方法：包括涂层镜检查(白细胞中的微生物吞噬现象)、微生物培养、致病源抗原检查(军团菌尿抗原、G、GM、银球菌胶囊多糖抗原等)和痛苦测量顺序等分子生物学技术(医院微生物DAN或RNA含量及丰度测量，即基因测序)3.感染相关生物标记：C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素(procalcitonin，PCT)是临床上最常用的识别感染的生物标记。PCT值越高，细菌感染越严重，细菌性VAP及脓毒症存在的可能性越大。第14，5部分：诊断和鉴别诊断，第5部分，状态严重性评估顺序器官爱抚，SOFA，表5得分。acute

8、physiology and chronic health evaluation，APACHE得分。SOFA分数集中在器官功能不全或功能不全的评价上，VAP复发和相关。APACHE16点是VAP患者死亡的独立预测因素1，15，重症HAP:如果HAP患者符合以下标准之一，则可以视为高风险患者：(1)需要支气管插管机械通气治疗。(2)用积极的液体感染性休克复苏后，也需要血管活性药物治疗。与狭窄的HAP相比，一般VAP应被视为重症患者，但部分患者因原发性疾病无法有效控制，需要器官机械通气。VAP(有时是重复的)并非都很重要。可以根据qSOFA分数或APACHE分数来判断。预测快速SOFA(qSOFA

9、)分数简单方便，住院病死率疗效优于SOFA分数。qSOFA分数由意识变化、收缩压力100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、呼吸频率22次/min组成，有QSOFA分数2时，要警惕危重病的发生。第5部分：诊断和鉴别诊断，第16，6部分：林爽诊疗事故，第17，7部分：治疗，HAP/VAP治疗包括抗感染治疗，呼吸支持技术，器官功能支持治疗，非抗菌药物治疗等综合治疗，其中抗感染是最重要的治疗方法。19，2。早期经验治疗抗菌药物选择：HAP/VAP早期经验抗菌治疗策略见图1和图2。应根据患者的病情严重程度、相关医疗机构常见的病原体、耐药情况、患者耐药危险因素等选择适当的药物，根据患者的林爽特征、

10、基本病、器官功能状况、药物的PK/PD特性、科举药物使用情况、药物过敏史等相关因素选择抗菌药物。第7部分：治疗，20；第7部分：治疗，23，2，HAP/VAP医院治疗医院治疗，即目标性(目标性)抗感染治疗，已明确感染病原体的指针，参考体外药敏实验结果，制定相应的抗菌药物治疗方案(协补或光补、单药或合剂)。HAP/VAP医院治疗应注意以下事项：在调整1抗感染治疗前或方案之前，尽可能发送合格的医院学标本，评估检查结果，消除污染或正餐的干扰。2.根据检测出的病原体和药敏实验结果，在初步经验性治疗疗效评价的基础上，适当调整治疗方案。3.HAP/VAP经常发生XDR或PDR细菌感染，必须以早期、充足、联

11、合为原则使用抗菌药物，并以具体的最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)值和PK/PD理论为依据。第7部分：治疗，24，7部分：治疗，25，26，7部分：治疗，3，抗感染治疗疗效判断和治疗过程：1。初步疗效判断：经验治疗4872 h应接受疗效评价。疗效判断应与患者的林爽症状和体征、影像学变化、感染标志物等实验室检查综合判断相结合。取得明确的病原学结果后，应尽快转换为目标治疗或楼梯减少治疗(联合治疗到单药治疗，广谱抗菌药物到窄带抗菌药物切换)(C)。如果治疗无效，病毒学不明确，则应进一步进行病毒学检查，重新评估病毒学，调整治疗药物。2.治疗过程：应

12、结合患者感染的严重性、病菌种类、耐药性、林爽疗效等。如果早期经验性抗感染治疗适当，单个致病菌感染对治疗的临床反应好，那么肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎、肺脓肿、免疫功能正常的78 d治疗过程就好了。对于早期抗感染治疗无效、病情严重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎患者，应酌情延长治疗期间。3.抗菌药物治疗的戒断征象：根据患者的林爽症状和体征、影像学、实验室检查(尤其是PCT)等结果决定停药时间(B)。第27，7部分：治疗，4，吸入性抗菌药物的治疗同时，在以下情况下，可以在全身抗菌治疗的基础上，同时进行吸入性抗菌药物治疗。(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿菌、鲍曼不动

13、杆菌等引起的。(2)单纯全身药肺炎部位药物分布不足，疗效不好。(3)选定的准吸入抗菌剂对病原体敏感(C)。可用于吸入的抗菌剂主要是氨基糖苷(包括妥布霉素和阿米卡星)和多粘菌。吸入性抗菌剂的最佳方案还没有定论。多粘菌E推荐3060毫克气质(相当于100200万IU)，在24毫升生理盐水中溶解1次/812 h196-197。阿米卡星建议使用400 mg、2次/d或25 mg/kg，1次/D198-200。妥布里霉素推荐300毫克，1次/12 h170。药物，尤其是多粘菌E，现在需要使用197。治疗过程是14 d或脱机进行的。对于机械通气患者，应使用适当的雾化装置，根据患者的病理生理特性，设定适当的

14、氧气浓度和通气模式191，201。吸入治疗的局部不良反应主要是诱导气道痉挛，表现为咳嗽、呼吸、呼吸困难等。28，7部分：治疗，5，辅助支持治疗：强调综合治疗，强调呼吸危重症的特点。，29，1。呼吸支持技术：(1)诱导气道分泌物：及时有效地排出空气分泌物，保持呼吸系统顺畅是HAP/VAP抗感染治疗的第一步。尤其是肺脓肿、脓胸或呼吸机去除能力下降的重症患者；卧床病人要定期翻身拍背，积极体位引流，防止吸入，实施积极呼吸功能锻炼202。对于呼吸机去除能力不足、排痰不足的患者，可以使用排痰器振动痰，直接通过鼻子(口)，或通过人工呼吸刺激咳嗽及痰，必要时通过支气管镜吸痰。无创期通气患者分泌物多时，尽快通过

15、支气管内窥镜吸痰，可降低支气管插入率203。(2)合理的氧疗：对低氧血症及重症HAP患者要及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度(SaO2)90，呼吸频率24次/分钟，PaO260 mmHg，休克或严重代谢酸中毒和组织缺氧等。类型呼吸衰竭可以将高浓度吸氧、吸入氧浓度(FiO2)35%、PaO2提高到60 mmHg以上，或将脉搏血氧饱和度(SpO2)提高到90%以上。类型呼吸衰竭应定期持续吸入低浓度(FiO235%)，保持PaO260 mmHg或SpO290%，防止PaCO2明显升高，如果PaCO2大幅升高或PaO2没有改善，应考虑其他氧疗方法。氧疗有多种茄子方法，包括传统氧疗(鼻导管和面罩吸氧)和鼻高剂量氧疗(HFNO)。以重症HAP患者为例，HFNO产生吸入气体流量高、湿度高、呼出一定水平的正压(PEEP)，逐渐成为重要的氧气治疗手段，并作为患者脱机拔管后依次治疗的方法。第7部分：治疗，30，(3)机器通气：呼吸频率以上(例如30次/分钟或12次/分钟机器通气包括无创系统和创造机器通气)，无创系统通气主要通过口罩或鼻盖辅助通气，意识清楚，生命体征和血流动力学。PSV)和双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)等通气治疗效果可以通过症状和体征变化观察、人机同步与否、血气分析