COPD和肺心病

1、.,1,慢性阻塞性肺疾病,.,2,教学目标,1掌握慢性阻塞性肺疾病的概念 。 2掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题 及护理措施。 3掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。 4熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断要点 及治疗要点。 5了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。,.,3,呼吸系统是由哪几部分组成？,.,4,呼吸系统结构解剖图,.,5,气管、支气管的分级,气管 总支气管 小支气管 细支气管 终末细支气管 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡,.,6,肺泡的组织结构,.,7,概述,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种

2、具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 慢性支气管炎（慢支）：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。,.,8,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。 支气管哮喘也具有气流受限，其气流受 限具有可逆性，故不属于COPD。,.,9,.,10,COPD流行病学特点,患病率高：COP

3、D是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，现阶段我国约有2500万COPD患者，北方地区COPD的患病率约为3%；近期对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD患病率在40岁以上人群中占8.2%。 死亡率高：WHO资料显示，COPD死亡率居所有死因的第4位。我国每年约有100万人死于COPD，每年约500万1000万人因患COPD而致残、丧失劳动能力、生活无法自理，是我国农村首位的死亡原因。 费用高：在我国疾病负担中占第1位。预计至2020年将位居于世界疾病经济负担的第5位。,.,11,病因及发病机制,确切的病因不清，可能与 下列因素有关。 吸烟最危险的因素。 职业性粉尘和化学物质 空气污染

4、 感染重要因素之一 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他,.,12,.,13,COPD病理学特点,粘膜纤毛 功能障碍,气道炎症,气道结 构改变,气道阻塞,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,炎症细胞数量/活性增加： 中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高 粘膜水肿,肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生,平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低,.,14,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD气道粘膜表面纤毛异常表现,.,15,病理学,.,16,.,17,病理生理,气道重塑,气道阻力增加,

5、气流受限,肺通气功能障碍,残气量增加,肺气肿,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,肺血管阻力增加,肺动脉高压,肺心病、心力衰竭,.,18,病例： 男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2010年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达39.0，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠

6、欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，唇紫绀，胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。病理反射未引出。入院辅助检查：肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.4

7、5109/L,N：88.2%。,.,19,慢性咳嗽 晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰 咳痰白色黏液或浆液性泡沫性痰 气短或呼吸困难标志性症状 喘息和胸闷 其他体重下降，食欲减退,临床表现,症状,.,20,临床表现,视诊：桶状胸； 触诊：双侧语颤减弱； 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移； 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分闻及干湿性啰音。,体征,.,21,特点： 进行性加重的呼吸困难。,.,22,实验室及特殊检查,1、肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分

8、比（FEV1% 预计值），是评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限。,.,23,辅助检查肺功能检查,主要表现为阻塞性通气功能障碍。,.,24,2.影像学检查 X线检查： 胸部CT：主要用于鉴别诊断。不为COPD常规 检查。 动脉血气分析：用于判断呼吸衰竭的类型。 其他 ：,.,25,辅助检查X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加,.,26,诊断要点,吸烟、慢支病史 肺气肿的临床症状、体征 肺功能检查等：不完全可逆性的气流受限 是诊断COPD的必备

9、条件。,.,27,COPD严重程度分级,.,28,（四）COPD病程分期,急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状 。 稳定期 咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,.,29,（五）并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,.,30,治疗要点,（一）稳定期治疗 1、支气管舒张药 2受体激动剂：沙丁胺醇 抗胆碱能药：异丙托溴氨 茶碱类：氨茶碱缓释片。 2、祛痰药 ：盐酸氨溴索 （开顺）。 3、长期家庭氧疗（LTOT）,.,31,（二）急性加重期的治疗 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 支气管舒张药的使用同稳定期。低氧血症者鼻导管持续低流量吸氧。

10、 存在气道感染临床表现的加重期COPD患者需合理使用抗生素治疗。出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。,.,32,控制性吸氧： 鼻导管或面罩给氧 氧浓度为2529% 吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,.,33,无创性间歇正压通气（NIPPV） 对于急性加重期患者： 可以改善血气指标和pH值； 降低住院死亡率； 降低有创机械通气和插管比例； 缩短住院天数。,.,34,常用护理诊断/问题、措施及依据,（一）气体交换受损 （二）清理呼吸道无效 （三）焦虑,.,35,（一）气体交换受损 相关因素 1. 气道阻塞 2. 通气不足 3. 呼吸肌疲劳 4. 分泌物过多 5. 肺泡呼吸面积减少,.,

11、36,护理措施： 1.休息与活动体位 活动量和环境 2.病情观察观察症状、监测体征 3.用药护理应用、效果、反应,.,37,4.氧疗护理用氧方法、观察症状 （1）鼻导管吸氧，氧流量12L/min （2）长期家庭氧疗（LTOT） 持续低流量吸氧，每日15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活 质量和生存率。,.,38,LTOT指征 PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症； PaO25560mmHg，或SaO20.55）。,.,39,5.呼吸功能锻炼 （1）缩唇呼吸： 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气， 同时收缩腹部。,.,40,病人训练方法：呼气时将嘴唇缩成吹笛状,气体经缩窄的

12、嘴唇缓慢呼出。通过吹蜡烛训练，缩唇大小以使距离口唇1520cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不熄灭为宜。 重点:缓慢,呼吸功能锻炼,.,41,（2）膈式或腹式呼吸 方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。呼气时用口呼出，腹肌收缩,膈肌松弛。,.,42,腹式呼吸,.,43,（二）清理呼吸道无效 相关因素：1.分泌物多而黏稠 2.气道湿度减低 3.无效咳嗽,.,44,护理措施： 1.病情观察：咳嗽、咳痰 2.用药护理： 可待因（止咳药）的疗效与不良反应 溴已新（祛痰药）的疗效与不良反应 3.保持呼吸道通畅： 湿化气道、有效咳嗽、 物理疗法,.,45,（三）焦虑 相关因素：1.健康

13、状况的改变 2.病情危重 3.经济负担,.,46,护理措施： 1.了解病人的心理状态及其原因； 2.与家属和病人进行沟通； 3.制定康复计划和协助康复活动； 4. 教给病人缓解焦虑的方法。,.,47,健康指导,疾病知识指导 心理疏导 饮食指导 康复锻炼 家庭氧疗,.,48,1疾病知识指导,使病人和家属了解COPD的相关知识，指导病人识别使疾病恶化的因素。 避免粉尘和刺激性气体的吸入。 避免和呼吸道感染病人接触。 指导病人自我护理。,.,49,2心理疏导,引导病人以积极的心态对待疾病。 培养生活兴趣，分散注意力。,.,50,3.饮食指导,制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划 舒适的就餐环境 合

14、理的饮食,.,51,4康复锻炼,锻炼计划：个体化。 环境：空气新鲜、安静。 锻炼方式：步行、慢跑、气功等。,.,52,.,53,5家庭氧疗,指导病人和家属做到以下几点 ： 了解氧疗的目的、必要性及注意事项； 注意用氧安全； 氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,.,54,小 结,1掌握慢性阻塞性肺疾病的概念 。 2掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题 及护理措施。 3掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。 4熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗要点。 5了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。,.,55,有利于换气的姿势,.,56,课间休息,.,57,慢性肺源性心脏病,南昌大学第二附属医院 章小庆,.,

15、58,学习目标,掌握肺源性心脏病的概念。 掌握肺源性心脏病的护理诊断/问题及措施。 掌握肺源性心脏病的健康指导。 熟悉肺源性心脏病的临床表现、诊断要点、 治疗要点。 了解肺源性心脏病的病因与发病机制、实验 室及其他检查。,.,59,概念,慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease)简称肺心病，是指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,.,60,流行病学,患病率：4 住院率：占住院心脏病的38.546%

16、 地区：北方南方，农村城市 年龄：40岁，随年龄增高而增加 性别：男女无明显差异 季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,.,61,病因及发病制机,支气管、肺疾病：COPD最多见，占80%90 % 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 其他：OSAS,（一）病因,.,62,发病机制,肺动脉高压的形成,心脏病变和心力衰竭,其他重要器官的损伤,发病机制,肺动脉高压形成 缺氧 （功能性）,发病机制,肺动脉高压形成 解剖因素,发病机制,肺动脉高压形成 血液因素,.,66,发病机制,心脏病变和心衰 右心后负荷加重 右心肥大右心衰 左心衰,.,67,发病机制,其

17、他重要脏器的损害 循环、呼吸系统 消化系统 血液系统 中枢神经系统,.,68,临床表现,肺、心功能代偿期,COPD P2亢进 三尖瓣区吹风样SM 部分病人可有颈静脉充盈,.,69,临床表现,呼衰 心衰,肺、心功能失代偿期,症状：呼吸困难、肺性脑病的表现,体征：发绀明显、心率、心律失常、水肿等。,体征：发绀、水肿、严重颅内压升高的表现,症状：气促、心悸、食欲下降、腹胀、恶心等,.,70,临床表现,肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血、DIC等,并发症,.,71,实验室及其他检查,实验室检查 血常规：RBC、HgB 电解质：钾 ，钠、氯、钙、镁 肝、肾功能改变 动脉血气分析：

18、呼吸衰竭时PaO260mmHg、 PaCO250mmHg 其他,.,72,实验室及其他检查,影像学：X线,肺动脉高压征 右心室增大征,1、右下肺动脉干扩张， 其横径 15mm 横径与气管横径之比值1.07 2、肺动脉段明显突出 或其高度 3mm 3、右心室增大征,.,73,超声心动图检查 1、右心室流出道内径(30mm) 2、右心室内径(20mm) 3、右心室前壁的厚度(5mm) 4、左右心室内径比值2mm 5、右心房增大等,.,74,心电图检查,肺 型 P 波,.,75,心电图检查,电轴右偏,.,76,诊断,病史 症状、体征 实验室检查 心电图、X线胸片、超声心动图 排除其他引起右心室增大的

19、心脏病,.,77,治疗要点,治疗原则 积极控制感染，是治疗的关键 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺O2和CO2潴留 控制呼吸衰竭和心衰 防治并发症 治肺为主、治心为辅,.,78,治疗要点,措施 急性加重期,控制感染： 氧疗： 控制心衰：,敏感抗生素/经验用药,畅通呼吸道 纠正缺氧和二氧化碳潴留,利尿、强心、血管扩张药 控制心律失常 抗凝治疗,.,79,治疗要点,措施 缓解期,控制原发病 避免诱因 积极控制感染 康复治疗、家庭氧疗 增强免疫,.,80,病例： 男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2008年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出

20、现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，近2年来患者反复出现双下肢浮肿，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达38.0，并出现双下肢浮肿，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，球结膜水肿，唇紫绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰

21、音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。剑突下可见心脏搏动，心界扩大，心率100次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音。腹肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，病理反射未引出。入院辅助检查：心电图示肺型“P”波。肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.45109/L,N%：88.2%。,.,81,常用护理诊断/问题、措施及依据,气体交换受损 清理呼吸道无效

22、活动无耐力 体液过多 潜在并发症：肺性脑病,.,82,气体交换受损,相关因素： 1、低氧血症 2、二氧化碳潴留 3、肺血管阻力增高,.,83,护理措施： 1、环境与休息：安静舒适，温湿度适宜。 2、病情观察：呼吸状况。 3、心理护理 4、保持呼吸道通畅 5、用药护理 6、氧疗和机械通气的护理,.,84,清理呼吸道无效,相关因素： 1、呼吸道感染 2、痰液过多而粘稠,.,85,护理措施： 1、环境：空气新鲜、洁净，注意通风。 2、饮食：高蛋白、足够热量，避免油腻、 辛辣的刺激食物，每日饮水1500ml以上。 3、病情观察：痰液的色、量、质。 4、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽；吸 入疗法；胸部叩

23、击；体位引流；机械吸痰。 5、用药护理：掌握药物的疗效和不良反应。,.,86,活动无耐力,相关因素:与心、肺功能减退有关。 护理措施： 1、休息与活动：失代偿期，绝对卧床休 息，采取舒适体位，如半卧或坐位。 2、减少体力消耗： 3、病情观察：,.,87,体液过多,相关因素： 1、心输出量减少 2、肾血流灌注量减少,.,88,护理措施： 1、皮肤护理：注意全身水肿情况，有无 压疮。穿宽松，柔软的衣服。 2、饮食护理：高纤维、易消化的清淡饮食， 避免高糖食物。 3、用药护理：有二氧化碳潴留、呼吸道分 泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、 催眠药。 利尿剂注意低钾、低氯性碱中毒。 洋地黄药物，注意观察药物毒性反应。 血管扩张剂，注意观察心率及血压情况。,.,89,潜在并发症：肺性脑病,护理措施： 1、休息和安全：绝对卧床，呼吸困难者取半卧位。 意识障碍者，予护栏及约束带。 2、病情观察：监测动脉血气分析、密切观察病情 变化。 3、吸氧护理：持续低流量、低浓度， 12L/min 4、用药护理,.,90,其他护理诊断/问题 1、营养失调 2、有皮肤完整性受损的危险 3、潜在并发症：心律失常、休