产程管理及助产(讲稿)

1、.,1,产程管理及助产,.,2,“正常产程”,第一产程 第二产程 第三产程,.,3,“正常产程”,活跃期的拐点大约位于宫口扩张34 cm时 活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2 cmh，经产妇1.5 cmh 第二产程延长的诊断分别为初产妇I2小时和经产妇1小时 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis J.Obstet Gynecol,1955,6:567-589.,.,4,“正常产程”,采集纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据，运用当时较为先进的数学模型建立的平均分娩曲线 其纳入标准上来说并

2、不严格，例如包括难产、双胎、臀位、各种产钳助产的产妇作为研究对象 方法学上，应用均数表达非正态分布的产程时限数据 增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩官素的广泛使用、器械助产的滥用和剖官产率的增加等 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis J.Obstet Gynecol,1955,6:567-589.,.,5,“正常产程”,2009年WHO称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常规管理工具应用 Friedman在AJOG上发表了综述，认为一直以来对其产程图存在误读，并声明其从来没有界定活跃期的起点，认为

3、从36 cm任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程的个体差异非常显著,.,6,分娩面临的新问题,产妇分娩年龄逐渐增大 胎儿体重不断增加 分娩镇痛的广泛使用 辅助生育技术的迅速发展,.,7,产程定义的变化,Zhang 等（2010），美国，n=62415 无论初产妇还是经产妇，宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上 初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快 初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6 h 和2.8 h Zhang J，Landy

4、HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomesJ. Obstet Gynecol，2010，116:1281-1287.,.,8,.,9,.,10,正常分娩三要素,产力 子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力 产道 骨产道、软产道 胎儿 胎儿大小、胎位、胎儿发育 精神,.,11,预防异常产程的发生,我们能控制的因素： 产力、胎儿（大小，胎方位）、精神 我们不能控制的因素 产道,.,12,产道,评价 骨盆测量 骨盆入口平面（入口前后径，11cm） 中骨盆平

5、面 （坐骨棘间径, 10cm） 骨盆出口平面 （坐骨结节间径, 8.59.5cm（8cm）,.,13,产道,.,14,骨盆内测量,.,15,骨产道异常,骨盆入口平面狭窄： 入口前后径10cm，入口呈横扁圆形 中骨盆及出口平面狭窄： 入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8cm。,.,16,入口平面狭窄临床表现,胎头衔接受阻（跨耻征阳性） 胎位异常（臀位或横位） 胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂） 宫缩乏力（继发性） 孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹 出现胎头位置异常如前（后）不均倾时,.,17,中骨盆狭窄 临床表现,坐骨棘间径小于10cm（小于6横指），坐骨切迹2横指 活跃期异常：活跃

6、期延长、停滞 胎头位置异常：持续性枕横（后）位 第二产程延长,.,18,出口平面狭窄 临床表现,TO7cm为重度漏斗骨盆； 7cmTO 8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径 二程延长,.,19,漏斗骨盆的处理原则,入口狭窄 试产（临产后规律宫缩68小时 ），如不成功，应行剖宫产 前后径8.5cm，正常大小足月活胎须剖宫产。 骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产,.,20,漏斗骨盆的处理原则,中骨盆狭窄及出口狭窄 不应试产 出口横径7cm，足月胎儿需做剖宫产 出口横径7cm，横径加后矢状径15cm，胎儿体重3400g，可以阴道试产，否则应行剖宫产,.,21,骨盆评估的意义

7、,绝对头盆不称很罕见 分娩更依赖于“机转”，所以“试产”很重要 因产程不良需要剖宫产的妇女，再次妊娠中尽管新生儿体重高于首次妊娠，2/3能经阴道分娩,.,22,宫颈水肿,硫酸镁纱布湿敷 利多卡因局部注射 机械性按摩,.,23,产力,子宫收缩力（第一产程）、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力 （第二产程） 子宫收缩产力异常是指子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频度发生改变,.,24,宫缩乏力,继发性宫缩乏力：临产早期宫缩力正常，宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩力减弱 原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长,.,25,产力异常的原因,头盆

8、不称或胎位异常 子宫因素：发育异常、过度膨胀、肌瘤、肌纤维变性 精神因素：过度紧张、进食少、消耗过多 药物影响：宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、麻醉剂,.,26,产力异常的处理,改善一般状况 潜伏期：应注意与假临产鉴别，可予杜冷丁100mg 肌注 潜伏期原发性宫缩乏力或活跃期宫缩乏力可行人工破膜 催产素点滴 进入活跃期后，可予安定10mg 缓慢静推,.,27,人工破膜的注意事项,严格掌握指征 常规人工破膜可使产程缩短，但临床转归并无改善 胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，可人工破膜 产程中可以胎儿窘迫，了解羊水性状 宫口开全，前羊膜囊阻碍胎先露下降,.,28,人工破膜的注意事项,宫缩间歇期破膜-

9、预防羊水栓塞 破膜后立刻听胎心-脐带脱垂 破膜后羊水未流出时，不要急于将手取出 了解羊水性状、流出量 破膜后观察一小时，如果宫缩无改善，可给予催产素静滴,.,29,催产素点滴注意事项,严格掌握指征 即使宫口开大速度小于1cm/2h，仍有50%的产妇无需催产素而可以自然分娩 （不适当使用催产素是产科诉讼的主因） 小剂量开始，逐渐加量至宫缩满意 胎心监护,.,30,催产素点滴注意事项,几个观点 潜伏期使用催产素没有益处，这样的催产使剖宫产率增加10倍 活跃期宫口扩张减慢（初产妇26%，经产妇8%），80%的初产妇和90%的经产妇对催产素反应良好,.,31,胎儿因素,产前保健时控制 胎儿大小的评估

10、宫高大于35cm 宫高+腹围大于140cm 胎儿体重=宫高 腹围200 胎儿体重=宫高100,巨大儿,.,32,常见的头先露异常,持续性枕横位、枕后位 高直前位，高直后位 前不均倾，后不均倾,.,33,产妇体位的意义,目前没有良好的随机对照实验证实，产程中产妇特定体位对分娩结局有直接影响 产程中应避免仰卧位 直立姿势可减少第二产程时间及手术产几率，并可减少疼痛感和胎心率异常,.,34,我们目前的常规,母体方面 每4小时进行生命体征监测 潜伏期每4h查宫颈扩展情况 活跃期每2h查宫颈扩展情况 胎儿方面 每半小时听一次胎心 临产、破水、催产素点滴、无痛分娩前进 行胎心监护,.,35,第一产程处理流

11、程（潜伏期）,.,36,第一产程处理流程（活跃期）,.,37,几个节点,进入潜伏期后胎头应已衔接 宫口开大5cm，先露通常在S-0，此时受中骨盆挤压，胎心监护可能见早期减速 初产妇第二产程开始时，胎头达S+2,.,38,第二产程,宫口开全后行胎心监护 被动期不必过早指导产妇用力 可选择直立体位 初产妇宫口1h未分娩-查胎位（很重要） 注意产妇一般状况,.,39,第三产程,处理好第三产程对预防产后出血至关重要 胎肩娩出后宫底注射催产素 不必急于钳夹脐带 控制性牵拉脐带 胎盘剥离的征象 按摩子宫,.,40,接生步骤,.,41,会阴侧切术的指征,会阴较紧的初产妇 需要手术助产，估计会阴撕裂可能性大

12、产妇不能耐受长时间第二产程 胎儿窘迫 早产儿，胎头不宜受压过久，防颅内出血,.,42,第一步、麻醉：取膀胱截石位，采用双侧阴部神经阻滞麻醉。较小的会阴切开，局部浸润即可。,.,43,第二步、切开：切开时间应在儿头露出会阴部约56cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪(或普通剪)剪开。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。,.,44,第三步、缝合：用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及粘膜下组织以0号铬制肠线作连续“锁边”缝合或间断缝合至阴道口

13、(以处女膜为标志)然后将深部组织作23层间断缝合，最后用丝线缝皮或用肠线作皮内连续缝合。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免出血或形成血肿。,.,45,肩难产的定义,胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产,.,46,肩难产发生率,随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3% 体重40004500g，发生率57% 其中50%发生于正常体重儿,.,47,肩难产的高危因素,肩难产史 、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿、母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低 产程异常：二程延长，“乌龟征” 阴道助产 胸径大于双顶径1.5cm,.,48,HELPERR,H = Help (call for additional assistance) E = Evaluate for episiotomy L = Legs (McRoberts Maneuver) P = Pressure (suprapubic) E = Enter the v