危急重症影像学

1、第六章 危急重症影像学,省二医影像教研室 方 金,1,.,课程内容安排,颅内动脉瘤 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞,2,.,颅内动脉瘤（Aneurysm）,各种原因导致的脑动脉局部异常扩大 最常见表现：破裂导致SAH，引起剧烈头痛 首选：CTA；金标准：DSA 治疗：手术夹闭/血管内栓塞,3,.,发病率占脑血管意外第三位 成年人多见（4060岁） 自发性蛛网膜下腔出血病因首位（51%） 好发部位：Willis环及附近主干（80%）,颅内动脉瘤（Aneurysm）,4,.,颅内动脉瘤发病原因,动脉壁先天性平滑肌层缺乏 动脉粥样硬化和高血压（内弹力层破坏） 感染，外伤等（少见）,5,.,先天性（最

2、常见） 动脉粥样硬化性 感染性 外伤性,颅内动脉瘤病因分类,6,.,颅内动脉瘤形态分类,囊性动脉瘤（最常见） 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则形,7,.,颅内动脉瘤大小分类,小型：25mm,8,.,颅内动脉瘤部位分类,前循环动脉瘤 颈内动脉/大脑前动脉/大脑中动脉/前交通动脉 后循环动脉瘤 椎动脉/基底动脉/大脑后动脉/后交通动脉,9,.,颅内动脉瘤临床表现,破裂出血症状 局灶症状 缺血症状,10,.,颅内动脉瘤临床表现,破裂出血症状 蛛网膜下腔出血或脑内血肿、脑室积血 剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激、脑疝、死亡,11,.,颅内动脉瘤临床表现,较大动脉瘤压迫周围结构产生局灶症状 PoCA动脉

3、瘤引起同侧动眼神经麻痹，导致眼睑下垂、瞳孔扩大、眼球外斜等,12,.,颅内动脉瘤临床表现,缺血症状主要由颅内动脉痉挛所致,13,.,颅脑动脉解剖,前循环：颈内动脉系统 后循环：椎基底动脉系统,14,.,颅脑动脉解剖,15,.,WILLIS环,大脑前动脉（ACA） 大脑后动脉（PCA） 前交通动脉(AoCA) 后交通动脉(PoCA) 颈内动脉(ICA) 基底动脉(BA),16,.,颅脑动脉解剖,17,.,动脉瘤好发部位,18,.,CASE 1,男性，56岁，剧烈性头痛2小时，短暂意识不清20分钟；呕吐胃内容物2次,19,.,20,.,21,.,22,.,CASE 2,女性，53岁，突发剧烈头痛2

4、小时，短暂意识不清,23,.,24,.,25,.,26,.,男，52岁，反复头痛3天，加重伴突发意识不清半天,CASE 3,27,.,28,.,课程内容安排,颅内动脉瘤 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞,29,.,主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开中层形成夹层血肿,急性主动脉夹层,30,.,主动脉中层退变或囊性坏死（内因）和血液动力学变化（外因） 内膜撕裂中层分离形成假腔再破口 基本病理生理变化：假腔持续扩张和真腔塌陷或狭窄 滋养动脉破裂出血（IMH）可能是导致AD的原因之一,主动脉夹层发病机制,31,.,病 程,急性期：2周以内为急性期 慢性期：超过2月为慢性期 亚急性期： 2周2月以

5、内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急症之一 。,32,.,主动脉夹层（Aortic dissection）,33,.,分型(累及范围) 破口与内膜片的识别 真腔与假腔的识别 累及分支（起源于真腔/假腔） 累及器官、组织情况（1/3致死率由器官衰竭导致） 并发症（破裂、冠脉闭塞、主动脉瓣关闭不全）,主动脉夹层CT需要解决哪些问题,34,.,35,.,Debakey分型 I型：累及升主动脉+降主动脉 II型：仅累及升主动脉 III型：仅累及降主动脉 Standford分型 A型：凡是

6、累及升主动脉的 B型：凡是不累及升主动脉的,主动脉夹层分型,36,.,Debakey和Standford分型,37,.,Debakey I型,38,.,Debakey II型,39,.,Debakey III型,40,.,破口与内膜片的识别,41,.,破口与内膜片的识别,42,.,破口与内膜片的识别,43,.,真假腔的识别,真腔和主动脉未撕裂的腔相连，造影剂浓度大，假腔结束于盲端或再破口，浓度低 内膜钙化内移 鸟嘴征 假腔内可以存在血栓，真腔内通常没有 假腔一般比真腔大,44,.,真假腔的识别,45,.,真假腔的识别,46,.,真假腔的识别,47,.,真假腔的识别,48,.,“鸟嘴”征,49,

7、.,真假腔的识别,50,.,真假腔的识别,51,.,分支血管评估,累及具体血管 分支血管起源缘真/假腔,52,.,血管受累,53,.,血管受累,54,.,起源于真/假腔,55,.,起源于真/假腔,56,.,累及器官情况,57,.,累及器官情况,58,.,累及器官情况,59,.,并发症,60,.,并发症,61,.,典型主动脉夹层CT表现,内膜片呈横行线状结构，可局限或广泛 内膜破口或再破口表现为内膜片中断 双腔主动脉，假真，假腔血栓 分支受累或起自真/假腔 相关脏器灌注情况和各种并发症,62,.,课程内容安排,颅内动脉瘤 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞,63,.,肺动脉栓塞(Pulmonary

8、embolism),内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍 发生率5/10万，高发年龄60-70岁 死亡率：未治疗2530%，治疗28%,64,.,病理,最常见为血性栓子，较大的血栓多来源于下肢深静脉 血液停滞 血液高凝状态 血管壁损伤,静脉血栓 形成原因,65,.,静脉栓子的诱因,术后、卧床少动、创伤 肥胖、妊娠、口服避孕药 慢性心肺疾病 恶性肿瘤 某些凝血、纤溶机制先天性缺陷,66,.,典型症状呼吸困难,不明原因的呼吸困难使人们想到PE的可能 迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE 既往有心衰或肺脏疾病的患者：呼吸困难加重可能是提示 PE 的唯一症状,67,.,典型症状

9、胸痛,胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是PE最常见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）,68,.,提示肺梗死 梗死后24小时后发生 发生率约30%,典型症状咯血,69,.,晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PE患者的特点，常伴有心排血量减少的体征和 / 或急性右心衰体征 较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起 也可能是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症,典型症状晕厥,70,.,肺动脉,71,.,依次为主肺动脉、左右肺动脉、叶、段 与支气管命名一致 左肺：上叶+下叶 右肺：上叶+中叶+下叶,肺动脉解剖,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,

10、77,.,78,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,.,88,.,89,.,90,.,91,.,92,.,93,.,94,.,95,.,96,.,97,.,98,.,99,.,100,.,101,.,螺旋CT肺动脉血管造影,直接征象 间接征象,102,.,直接征象,腔内充盈缺损 动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀 动脉分支不显影,103,.,104,.,105,.,106,.,107,.,108,.,109,.,110,.,治疗前,治疗后,111,.,间接征象,肺纹理稀疏 马赛克征：肺内灌注不均匀 肺实变影 右室增大，肺动脉高压征 胸腔积液,112,.,肺实变SCT表现,磨玻璃样致密影，密度均匀 紧贴胸膜，高密度锥形/类圆形影像 接近胸膜处，尖角状突起致密影 多发性类三角形高密度模糊影,113,.,肺实变SCT表现,肺脏由体、肺动脉双重供血，出现梗死灶的几率较