咳嗽的诊断与治疗

1、安云县朱溪县人民医院呼吸内科咳嗽诊疗指南(2015)。1。咳嗽是呼吸门诊和社区门诊最常见的症状，慢性咳嗽占国内门诊的三分之一以上。咳嗽的病因复杂，涉及面广，尤其是慢性咳嗽，胸部影像学检查无明显异常。由于诊断不清，许多患者经常反复进行各种检查，或长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，效果不佳，不良反应多，严重影响了患者的工作、学习和生活质量，也带来了严重的经济负担。为进一步规范我国急慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸医学分会哮喘组于2005年组织相关专家制定了中国咳嗽诊断和治疗指南，并于2009年进行了修订。近年来，国内外在咳嗽的发病机制、病因分布、诊断和治疗等方面的研究取

2、得了许多新进展。为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究成果，中华医学会呼吸分会哮喘组于2014年开始修订2009版咳嗽诊疗指南。新版指南主要增加和修改了以下内容：(1)指南制作方法和循证方法介绍。(2)对原有章节进行了更新和扩展。(3)增加了咳嗽评价。(4)增加了咳嗽的中医治疗。(5)增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点和治疗原则。(6)增加了慢性咳嗽的罕见原因。(7)介绍了不明原因咳嗽(顽固性咳嗽、咳嗽过敏综合征)等相关问题。1.咳嗽的定义、分类和机理：咳嗽是机体的一种防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因素，但频繁而剧烈的咳嗽会严重影响患者的工作、生活和社会活动。分类：1 .咳嗽按时

3、间可分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，亚急性咳嗽3-8周，慢性咳嗽8周。2.咳嗽根据其性质可分为干咳和湿咳。建议以每日吸痰量10毫升作为湿咳的标准。不同类型的咳嗽有不同的病因分布特点。慢性咳嗽的病因很多，根据胸片检查是否异常可分为两类：一类是胸片上有明确病变的，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。二是胸片无明显异常，咳嗽是主要或唯一症状，通常称为慢性咳嗽。这种咳嗽是本指南讨论的主要内容。慢性咳嗽与空气污染密切相关。机制：不自主咳嗽反射是由完整的咳嗽反射弧完成的，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走神经传入神经、咳嗽推进中枢、传出神经和效应器(膈肌、咽喉、胸腹肌群等)组成。)。第二，

4、通过仔细询问病史和体格检查进行病史和实验室检查，可以缩小咳嗽的诊断范围，为病因诊断提供线索，甚至得到初步诊断并进行经验性治疗，或者根据病史提供的线索选择相关检查，从而使病因诊断更快明确。，7，表2，英语专有名词缩写汉英对照表英语缩写英语拼写汉语过敏性咳嗽ACEI血管紧张素转换酶抑制剂CCIQ慢性咳嗽影响问卷慢性咳嗽影响问卷慢性咳嗽过敏综合征慢性咳嗽特异性生活质量问卷咳嗽特异性生活质量问卷咳嗽特异性生活质量问卷咳嗽抑制疗法咳嗽抑制疗法CVA咳嗽变异型哮喘变异型哮喘第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量Gerc胃食管反流相关TLD氏咳嗽胃食管反流性咳嗽GerDq GSASTROSTAROBERTALRE

5、FX DISEASE QUU爱沙尼亚奈尔胃食管反流病问卷I cs吸入皮质类固醇吸收人糖皮质激素LCQ莱斯特咳嗽问卷莱斯特咳嗽问卷。8，OSA阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停PBB迁延性细菌性支气管炎PEF峰呼气峰呼气峰呼气峰呼气峰PIC感染后咳嗽咳嗽咳嗽PNDS感染后滴鼻综合征PPI质子泵抑制剂治疗重症胰腺炎症状关联概率症状相关概率SPT皮肤点刺试验皮肤点刺试验TRP瞬时r Ecceptor电位瞬时受体电位通道蛋白Trpai瞬时受体电位ank pirin瞬时受体电位锚蛋白亚型Ltrpv瞬时受体电位香草I瞬时受体电位香草酸亚型l UACS上呼吸道咳嗽综合征VAS视觉模拟量表。视觉模拟评分VP

6、IC病毒感染后咳嗽病毒感染咳嗽，9，询问病史：询问咳嗽的持续时间：根据咳嗽的持续时间，咳嗽可分为急性、亚急性或慢性咳嗽。急性咳嗽主要是感冒和急性气管支气管炎。亚急性咳嗽最常见的疾病是感染后咳嗽。慢性咳嗽主要见于CVA、UACS、EB、AC、GERC等地。咳嗽时相：咳嗽时相也有一定的诊断价值。夜间咳嗽的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘的诊断(CVA)。咳嗽性质：干咳主要见于非感染性咳嗽，而湿咳在感染性咳嗽中较为常见，尤其是痰多、脓痰多的患者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。诱发或加重因素：冬季和春季咳嗽是主要考虑因素。体位的影响：如早晨咳嗽和慢性阻塞性肺疾病和支气管扩张的重要考虑因素；卧位加上慢性心力衰

7、竭的重要考虑因素。伴随症状：痰中带血或咯血的患者应考虑肺结核、支气管扩张和肺癌的可能性。有过敏性疾病和家族史的人应注意排除与过敏性鼻炎和支气管哮喘有关的咳嗽。伴有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、流感滴漏于鼻后、咽后粘液粘连感等。应首先考虑上呼吸道咳嗽综合征(UACS)的可能性。胃食管反流相关咳嗽(GERC)的诊断应考虑诸如反酸、嗳气、胸骨后灼热感或饭后咳嗽加重等症状。体格检查：包括大小、鼻、咽、喉、气管、肺、两肺的呼吸声、喘息声、湿罗音和爆裂声。大多数慢性咳嗽患者没有异常体征。肥胖人群应注意睡眠呼吸暂停或胃食管反流合并慢性咳嗽。当体格检查在呼气期闻到喘息声时，表明有哮喘。当在肺底部听到Velcro罗音时

8、，应考虑间质性肺病。如果你在吸入时闻到喘息声，你应该警惕中央型肺癌或支气管结核。此外，还应注意心脏体征，如心脏边界扩大、早搏和器质性杂音。相关辅助检查：(1)影像学检查：建议将胸片作为慢性咳嗽的常规检查。如发现明显病变，应根据病变特点选择相关检查。如果胸部x光片上有可疑病变，可以进行进一步的CT检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺部小结节、气管壁增厚、气管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。对某些胸部X线检查不易发现的疾病，以及支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等罕见的慢性咳嗽病因有重要的诊断价值。高分辨率CT有助于早期间质性肺病和不典型支气管扩张的诊断。当怀疑鼻窦炎时，鼻窦C

9、T检查是首选。应避免在短时间内重复进行x光检查。如果胸片上无明显病变，应根据慢性咳嗽的诊断过程进行检查(见附件1)。(2)肺功能检查：肺功能检查主要包括肺通气功能检查和支气管激发试验，对慢性咳嗽的病因诊断有重要价值，建议作为常规检查项目。阳性支气管激发是诊断CVA的重要标准。无条件进行支气管激发试验的医院也可以监测PEF变异率。PEF的平均变异率为20%，这支持了CVA的诊断。(3)诱导痰细胞学检查：慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的无创检查方法，具有良好的安全性和耐受性。诱导痰嗜酸性粒细胞增多是诊断嗜酸性支气管炎的主要指标，也可用于CVA病的辅助诊断。诱导痰检测有助于指导ICS的应用，有利于

10、慢性咳嗽患者。建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化，但应避免在48小时内进行多次诱导痰检查。(方法见附件2)。(4)FeNO水平检查：这是近年来发展起来的一种无创性气道炎症检查技术。FeNO (32 ppb)的增加表明可能出现嗜酸性炎症或激素敏感性咳嗽。18，但FeNO筛查对与嗜酸性粒细胞炎症相关的慢性咳嗽不敏感，约40%的嗜酸性粒细胞增多症患者FeNO水平正常。(5)过敏原皮试和血清IgE检测：通过检测患者是否有特应性物质和确定过敏原类型，有助于诊断过敏性疾病(如过敏性鼻炎和过敏性咳嗽)。大约60% -70%的CVA和30%的EB患者有遗传性过敏症。24 h食管酸碱度-多通道阻抗监测：这是

11、目前判断胃食管反流最常用、最有效的方法。通过动态监测食管酸碱度的变化，获得了6个参数，即24小时内食管酸碱度4的次数、最长反流时间和食管酸碱度4在监测时间内的百分比。最后，回流度用德美斯特积分表示。结合食管腔内的阻抗，可以识别弱酸或弱碱等非酸性反流。在检查过程中，实时记录与反流相关的症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率，确定反流与咳嗽的关系(方法见附件3)。食管内阻抗监测应用于非酸反流检查，如弱酸或弱碱。(7)支气管镜检查：支气管镜检查不是慢性咳嗽的常规检查，但对于原因不明的慢性咳嗽患者，其原因在常规检查中不清楚或对常见原因的治疗无效，支气管镜检查可用于诊断或消除由气道腔疾病引起的咳嗽原因，如

12、支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。其他检查：外周血中嗜酸性粒细胞的增加表明存在过敏性疾病，但大多数CVA和EB患者外周血中的嗜酸性粒细胞处于正常范围。外周血中嗜酸性粒细胞的显著增加(20%)表明存在寄生虫感染和嗜酸性肺炎。三.P应注意区分其是否为其他疾病的体征，尤其是一些严重疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞和吸入异物。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原发病的加重也会导致咳嗽或急性咳嗽的加重。此外，暴露于环境因素或职业因素已日益成为急性咳嗽的原因。应根据病史、体检和相关检查的选择进行区分。1.普通感冒病毒感染是感冒的主要原因。感冒诊断主要依靠病史和体检。通常不需要病

13、毒培养、血清学试验、痰检或影像学检查。除咳嗽外，临床表现还伴有其他与上呼吸道有关的症状，如流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、流鼻水、喉咙发炎或不适，可能伴有发热，全身症状罕见。感冒咳嗽常与鼻后滴漏有关。除了咳嗽症状，发烧和肌肉痛等一般症状也是流感的常见表现。感冒的治疗：(1)对症治疗。(2)抗生素不能缩短感冒病程或缓解症状，并可能伴有不良反应。因此，不建议感冒患者常规使用抗菌药物。减压剂：成人患者单剂量减充血剂可在短时间内缓解鼻塞，不良反应发生率低，程度轻。减充血剂和第一代抗组胺药的组合可以明显缓解咳嗽症状。(4)抗组胺药：第一代抗组胺药单次使用没有明显的临床益处，因此不建议单独使用。第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏(2 -4毫克/次，3次/天)，与减充血剂联合使用，可改善许多症状，如成人和青少年与感冒有关的打喷嚏和鼻塞。解热镇痛药：解热镇痛药主要针对感冒患者的发热、咽痛和全身疼痛。对乙酰氨基酚是临床上使用最广泛的解热镇痛药之一。非甾体抗炎药不推荐用于感冒患者，其主要症状为呼吸道症状，如咳嗽但无发热、头痛或肌痛。(6)镇咳药：如果咳嗽严重，必要时可使用中枢或外周镇咳药。对于感冒引起的咳嗽患者，中枢镇咳药(如右美沙芬和可待因)的镇