肝功能不全 新ppt课件

1、肝脏功能不全(hepatic dysfunction ),1,学习交流PPT,第一节 概述,概念,各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。,肝功能障碍的晚期肝功能衰竭,2,学习交流PPT,一、肝脏疾病的常见病因和机制,3,学习交流PPT,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低） 蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍,4,学习交流PPT,水电解质代谢紊乱,肝腹水： 门脉高压；

2、血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，ANP减少） 电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮 ）；低 钠血症（ADH ）,5,学习交流PPT,凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC,生物转化功能障碍,药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）,6,学习交流PPT,概念：,一、概念、分类与分期,第二节 肝性脑病 ( hepatic encephalopathy ),是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝 功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。,7,学习交流PPT,分 期,一期 欣快、反应迟缓、睡眠节律的

3、变化。 有轻度的扑翼样震颤。 二期 行为异常、嗜睡、定向理解力减退 及精神错乱。经常出现扑翼样震颤。 三期 有明显的精神错乱、昏睡等症状。 四期 神志丧失，不能唤醒，没有扑翼样 震颤。,8,学习交流PPT,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,9,学习交流PPT,中枢,？,氨中毒学说 GABA学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说,二、肝性脑病的发病机制,星形胶质细胞增多 脑水肿,10,学习交流PPT,（一）氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis),依据： 1. 肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高， 出现症状。 2. 80%肝

4、性脑病患者发病时血氨增高，与 病情一致，并试验性降氨治疗，有效。 3. 动物实验证实：输复方氯化铵可复制出动 物模型，当血氨5mg%时可致家兔死亡。,11,学习交流PPT,血氨与肝脏的关系：,NH3,NH3,NH3,鸟氨酸循环,尿素,尿素,尿素,尿素,尿素,生成与清除保持动态平衡(59mol/L),当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍氨中毒学说,尿素,75,25,肝肠循环,12,学习交流PPT,1. 血氨增高的原因,尿素合成减少，氨清除不足 氨的产生成增多,13,学习交流PPT,AMP+PPi,CPS,OCT,OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶

5、 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,肝脏鸟氨酸循环,14,学习交流PPT,肝内鸟氨酸循环障碍,2mol NH3,ATP,底物,酶,尿素,侧支循环的建立,NH3,NH3,尿素,尿素,NH3,NH3,NH3,（1）尿素合成减少，氨清除不足,15,学习交流PPT,血中蛋白质进入肠道,胃肠道淤血，食物消化障碍,尿素排出减少，返回肠道尿素,腺苷酸分解增强，氨释放增加,肾生成NH4 ， 而弥散入血NH3,肝-肾综合征,肌肉活动增强,碱中毒,（2）氨的产生增多,消化道出血,门静脉高压,16,学习交流PPT,-肠道pH5.0,影响肠道氨的吸收的主要因素,17,学习交流PPT,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,NAD+,N

6、ADH,胆碱,乙酰胆碱,草酰乙酸,柠檬酸,-酮戊二酸,琥珀酸,NADH,NAD+,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,- 氨基丁酸,NAD+,NADH,ATP,NH3,NH3,NH3,NH3,6-磷酸葡萄糖,丙酮酸脱氢酶,-酮戊二酸脱氢酶,NH3,转氨酶,（星形胶质细胞）,2.氨对脑的毒性作用,18,学习交流PPT,3.干扰脑细胞能量代谢：三羧酸循环障碍（ ATP减少）,2.氨使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性递质增加：- 氨基丁酸、谷氨酰胺,4.氨对神经细胞膜的作用:细胞外K浓度增高,Na-K -ATP酶活性改变 NH4+与K竞争,1.星形胶质细胞水肿 增多的血氨可通过血

7、脑屏障进入脑内星形胶质细胞，并与 谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷 氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。,氨对脑的毒性作用,19,学习交流PPT,本学说不足之处,1、约20肝昏迷患者血氨是正常的。 2、经降氨处理后血氨正常时，病情并无 好转。 3、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现 无相关性，降氨疗法无效。,20,学习交流PPT,（二）假性神经递质学说 (false neurotransmitter hypothesis),由于肝功能障碍，使体内假性神经递 质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。,21,学习交流PPT,

8、蛋白质,细菌,苯丙氨酸酪氨酸,苯乙胺酪胺,转化,苯乙胺酪胺,-羟化酶,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,脑内,肠内,假性神经递质的形成,22,学习交流PPT,假性神经递质的来源与引起肝性脑病的机制,23,学习交流PPT,假性神经递质(false neurotransmitter),苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与 真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为 相似，但传递信息的生理功能很差，故 称为。,24,学习交流PPT,去甲肾上腺素多巴胺,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,C,C,NH2,OH,H,H,H,NH2,OH,H,H,H,NH2,H,H,H,H,NH2,OH,H,H,H,C,C,C,C,C

9、,C,HO,HO,HO,HO,HO,去甲肾上腺素,多巴胺,正常与假性神经递质,25,学习交流PPT,觉醒状态：昏迷,协调运动：扑翼样震颤,对脑功能的影响,干扰网状结构及中脑的功能意识、运动障碍,26,学习交流PPT,支链氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸(AAA)0.61.2：1 (branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA),肝性脑病,（三）血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis),支链氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸(AAA)33.5：1,27,学习交流PPT,血浆氨基酸失

10、衡的原因,肝功能下降：,胰岛素升高：骨骼肌和脂肪组织对支链 氨基酸的摄取、利用。 胰高血糖素升高：分解代谢增强。,28,学习交流PPT,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,-羟化酶,羟化酶,假性神经递质,29,学习交流PPT,-氨基丁酸增高的原因 血中-氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨 酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收 经门静脉入肝并清除。肝功能不全时，肝不 能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度升高。 -aminobutyric acid,GABA,（四）GAB

11、A学说,30,学习交流PPT,（三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点）,突触后膜GABA氯离子复合体,31,学习交流PPT,-氨基丁酸的毒性作用,-氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，与突触后神经元的特异性GABA受体结合，引起氯离子通道开放，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，造成中枢神经系统功能障碍。,32,学习交流PPT,1.消化道出血 2.碱中毒 3.感染 4.肾功能障碍 5.高蛋白饮食 6.镇静剂 BZ类与脑内BZ受体结合，促进了GABA与GABA受 体的结合，使CL-通道开放频率增加，CL-内流增多， 细胞膜超级化，使GABA能神经的抑制功能增强。,三、肝性脑病的

12、影响因素,33,学习交流PPT,四、肝性脑病防治的病理生理基础,（一）防止诱因：减少氮负荷；预防碱中 毒；慎用止痛、镇静、麻醉等药物。 （二）降低血氨：口服乳果糖；纠正碱中 毒；口服新霉素；应用谷氨酸和精氨 酸降血氨。 （三）其他治疗措施：口服或静脉以支链氨 基酸为主的氨基酸混合液。 （四）肝移植。,34,学习交流PPT,第五节 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome）,概念： 是指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属于肝肾综合征。,35,学习交流PPT,二、肝肾综合征的发病机制,有效循环血容量减少，导致肾小球有效滤过压减小而发生少尿。 血管活性物质的变化使肾血管收缩、肾血流发生重新分布进而导致钠、水潴留。,36,学习交流PPT,二、肝肾综合征的发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、 内环境紊乱,37,学习交流PPT,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张