肝功能衰竭的诊断和处理ppt课件

1、肝功能衰竭的诊断和处理,1,学习交流PPT,定义：肝功能衰竭（肝衰竭）,肝细胞大量坏死 出现严重肝功能损害和肝性脑病 一组临床综合征,2,学习交流PPT,肝衰竭的分类,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭,3,学习交流PPT,急性肝衰竭,起病4周内出现肝衰竭症状 以肝性脑病为主要特征 超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状 爆发性肝衰竭，起病10天-4周,4,学习交流PPT,亚急性肝衰竭,起病4周-24周出现肝衰竭 以腹水或肝性脑病为主要特征,5,学习交流PPT,慢性肝衰竭,因各种原因所致的失代偿肝硬化 有诱发因素 预后相对较好,6,学习交流PPT,肝衰竭的病因,7,学习交流PPT,分

2、型,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎患者,8,学习交流PPT,急性重型肝炎,原来无肝病患者 突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内） 肝性脑病综合症 凝血酶原时间延长,9,学习交流PPT,亚急性重型肝炎,起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长 出现肝性脑病 黄疸明显上升 可出现腹水或出血倾向 可分为早、中、晚三期,10,学习交流PPT,早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水 中期 出现中度肝性脑病 晚期 出现多器官多功能衰竭：如肝性 脑病、脑水肿及肾功能不全,11,学习交流PPT,慢性重型肝炎,病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史 严重的肝功能不全（深度黄疸、凝血酶原时间延长） 可以

3、分为三期：早、中、晚期,12,学习交流PPT,肝衰竭与重型肝炎,13,学习交流PPT,25例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎）在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效显著。,14,学习交流PPT,爆发性肝衰竭的发病机制,宿主免疫反应发生异常 病毒的毒力或病毒发生变异 感染剂量较大,15,学习交流PPT,一、与病原关系,甲肝 乙肝（感染量：基因突变）,16,学习交流PPT,二、发病机制与免疫关系,体液免疫 细胞免疫,17,学习交流PPT,爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能表达大量的Fas配体，与肝细胞膜上

4、的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。,18,学习交流PPT,肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因 凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件 肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关,19,学习交流PPT,引起肝细胞坏死凋亡的主要机制,细胞因子网络平衡失调 氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化 肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激) 线粒体功能障碍,20,学习交流PPT,Fas抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且Fas抗原的表达程度与肝脏的炎症程度一致，Fas表达可被炎症刺激如内毒素血症、TNF等炎症诱导而上调。,21,学习交流PPT,内毒素血症的主要作用 肝衰时，肠道是各种病理

5、情况下败血症的源泉。 易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。,22,学习交流PPT,内毒素吸收异常与下列因素有关 （1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位，细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。,23,学习交流PPT,（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。,24,学习交流PPT,内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程） 1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。 2.肝细胞毒性作用。 3.肝实质细胞及其介质作用。,25,学

6、习交流PPT,（1）巨噬细胞及其介质，枯否氏细胞有双重作用，一方面清除内毒素功能，另一方面又可激活KLPS，通过各种途径引起肝细胞损害。 （2）肝窦内皮细胞及其介质。,26,学习交流PPT,Fas表达过分引起的人类肝病,爆发性肝衰竭 酒精性肝炎 乙型肝炎 戊型肝炎 Wilsons病 原发性胆汁性肝硬化,27,学习交流PPT,二、其他,网状上皮细胞在免疫调节、免疫应答中的作用 细胞因子的作用（IL1，TNF，IL6）,28,学习交流PPT,多器官衰竭的基础及其发病机制,29,学习交流PPT,基本临床表现,肝性脑病和脑水肿 肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致 以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功

7、能失调 临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）,30,学习交流PPT,肝性脑病新分类法,31,学习交流PPT,肝性脑病多因素发病机制,内源性神经毒素 高血氨 与下列因素有关 肝性脑病的程度 脑中谷氨酰胺水平增加 谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成 慢性肝衰竭中星状细胞是型Alzheimer改变,32,学习交流PPT,肝性脑病多因素发病机制,除氨以外的其他神经毒素 硫醇 酚 短链、中链脂肪酸 肝性脑病时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿 假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体,33,学习交流PPT,轻微肝性脑病,无明显的临床上脑功能不全表现 心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷

8、注意力不集中和运动异常是常见的表现 睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现 较强烈的活动：如驾车可受影响,34,学习交流PPT,诊断轻微肝性脑病的必要性,对病人的生活有重要意义 是做出治疗决定的基础 可判断预后 安全性，特别是关于驾车,35,学习交流PPT,肝性脑病的诊断,轻微肝性脑病无临床症状，须要用神经心理测试 有许多功能检查，如视觉定位，数字连接AB，EEG和影像学。,36,学习交流PPT,肝性脑病的治疗方案,治疗目的 提供支持治疗 确定和去除诱因 从肠道中减少氨的形成 评估长期治疗须要的可能性如肝移植,37,学习交流PPT,肝性脑病、脑水肿的处理,肝性脑病的处理 谷氨酸钾钠的认识 已有4

9、0多年的历史 暂时性降低血氨 不能改善脑组织内的氨浓度 可引起代谢性碱中毒,38,学习交流PPT,肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。,39,学习交流PPT,脑水肿,缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿 产生脑水肿则易导致脑疝,40,学习交流PPT,脑水肿的分类,细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿 混合性脑水肿 渗透性脑水肿 间质性脑水肿 流体静力压性脑水肿,41,学习交流PPT,脑水肿防治 脱水剂：25%山梨醇 20%甘露醇 每次250ml快速加压静滴于2

10、0-30min滴完，每4-6小时1次。,42,学习交流PPT,凝血障碍,凝血因子合成减少 纤维蛋白原 维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子 因子、和 因子等。 抗凝血物质合成减少 抗凝血酶（AT） 蛋白C等,43,学习交流PPT,凝血障碍,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶） 原发性纤溶亢进 继发性纤溶 血小板数量和功能的异常 血小板数量减少 血小板功能异常,44,学习交流PPT,出血的防治,凝血因子的补充： 新鲜血浆： 增强患者的免疫调控能力 补充多种凝血因子（特别是因子） 补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环 补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿。,45,学习交流PPT,

11、代谢紊乱和肾功能损害,低血糖 低磷血症 代谢性酸中毒 低钠 低钾,46,学习交流PPT,肾脏并发症,肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现） 少尿：24小时尿量400-500ml 无尿：24小时尿量40-50ml,47,学习交流PPT,肝肾综合症,48,学习交流PPT,肝肾综合症的处理,严格控制摄入量 不用对肝肾功能损害的抗生素如庆大霉素等 停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。,49,学习交流PPT,肝肾综合症的处理,利尿剂的应用：速尿、安替舒通 多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用 654-2有改善微循环的作用,50,学习交流PPT,肝肾综合症的处理,透

12、析治疗：无效 造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。 支持病人度过HRS，等待肝移植。,51,学习交流PPT,感染,原发性细菌性腹膜炎 肺部感染 败血症 尿路感染 肠道和胆道感染 真菌感染,52,学习交流PPT,心脏呼吸并发症,心脏本身的变化 心律紊乱 心脏扩大 心源性低血压 血流动力学的改变 全身血管扩张 末梢血管阻力降低 低血压,53,学习交流PPT,肝肺综合症,表现气促、紫绀、呼吸困难 肝脏病基础 无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍） ARDS,54,学习交流PPT,多器官衰竭综合症,肝衰竭时机体 自身防御机制紊

13、乱 全身炎症反应综合症 多器官功能障碍综合症（MODS） 多器官功能衰竭（MOF）,55,学习交流PPT,肝衰竭治疗,内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植,56,学习交流PPT,内科综合治疗,绝对卧床休息 足够维生素 维持水和电解质平衡 阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 不用对肝肾有毒性的药物 防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等） 补充白蛋白和新鲜血浆,57,学习交流PPT,提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收 乳果糖、乳梨醇 降低肠道PH、降低血氨 抑制革兰氏阴性菌生长，减少内毒素产生 轻泻可排出肠道内腐败物质,58,学习交流PPT,提高对全身

14、炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收 微生态制剂 纠正菌群失调 减少内毒素产生 肠道内营养 保护肠粘膜正常结构和屏障功能,59,学习交流PPT,提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识,提高机体的免疫功能 胸腺素1 增强巨噬细胞、中性白细胞活性 抑制内毒素引起细胞因子及链反应 降低内毒素血症 降低TNF、IL-6,60,学习交流PPT,菌毒并治,抗生素应用 抗感染 导致内毒素释放 抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群 -内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类,61,学习交流PPT,多粘菌素B,抗内毒素作用 对肾脏有毒性 未能直接用于人体抗内毒素的治疗,62,学习交流PPT,

15、应用药物胶链技术,多粘菌素B与Dextran70连接 可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力 需进一步验证,63,学习交流PPT,内毒素抗体,内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性 有待进一步探讨,64,学习交流PPT,细胞因子拮抗剂,可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗 体，目前正在研究中,65,学习交流PPT,血液净化技术,血浆置换（PE） 白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素 连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF（连续性血液滤过透析）治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。,66,学习交流PPT,肝移植,55年至今已40余年 国外、实验阶段（1955-196

16、3年） 试用阶段（1963-1967年） 应用阶段（1967-1983年） 发展阶段（1983年以后）,67,学习交流PPT,国内、掀起了高潮 特点： 1.疗效明显改善，长期存活率提高，1年存活率50%。 2.指征发生变化，从肝癌变为终末期肝硬化。 3.开展了新技术，背驮式、霹雳式。 4静脉转流学新技术，及新免疫抑制剂的应用。 5.手术后处理日趋完善，建立了相关的基础研究。,68,学习交流PPT,当前治疗须要达到的共识,抗病毒治疗 拉米夫丁和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。 对60例，乙肝移植。（平均随访15个月） 未治疗的，乙肝复发13.4%。 应用治疗的，无1例复发。,69,

17、学习交流PPT,当前治疗须要达到的共识,失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制 拉米啶的治疗（合理应用） 抗病毒药 不能逆转肝脏结构 可提高近期生存率，不能改变结局。 如出现YMDD变异，使病情可能恶化。,70,学习交流PPT,膦甲酸（Foscarnet）,静滴20mg/kg/h逐渐加到1.5-1.7mg/kg/h 作用：1.抑制肝炎病毒DNA合成 2.抑制T细胞B细胞的增殖作用。,71,学习交流PPT,苦参素注射剂,抗病毒作用 抗自由基作用 抗炎症 抗纤维化 HBeAg（28/63)44.4% HBV-DNA(29/64)45.3%,72,学习交流PPT,关于激素的应用问题,Schiff E1999年第9版 Sherlock S 2002年11版 不主张在重型肝炎或慢乙肝加重时单用皮质激素。 国内也有不同意见，但严格说来缺乏多中心随即双盲对照研究。,73,学习交流PPT,分组治疗情况，共分7组,综合疗法1组（胸腺肽、肝病用复方氨基酸、血制品） 综合疗法2组（胰高血糖素-胰岛素、肝病用复方氨基酸、血制品） 人肽肝细胞（FLC）组 肝细胞